logo

Асцит в корема

Коремен асцит - симптоми и възможности за лечение, прогноза за живота

Асцит (капчица на корема) е състояние, характеризиращо се с натрупване на свободна течност в коремната кухина (повече от 25 ml), която може да бъде или възпалителна (ексудат), или невъзпалителна (трансудат) в природата. Заболяването се проявява с увеличаване на обиколката на корема, дихателна недостатъчност, болка в перитонеума, усещане за тежест и раздуване.

Най-често (в 80% от случаите) асцитът възниква на фона на чернодробна цироза, която е достигнала крайния етап на декомпенсация. Този етап се характеризира с изчерпване на чернодробните ресурси, сериозни нарушения на чернодробната и коремната циркулация, тоест появата на благоприятни условия за натрупване на течност.

Какво е?

Асцит е натрупване на течност в коремната кухина, което е придружено от прогресивно увеличаване на корема и увеличаване на теглото на пациента. Тази течност обикновено има невъзпалителен характер, тоест е трансудат. Количеството му може да варира значително - от няколкостотин милилитра до 15-20 литра.

Причини за възникване

Причините за асцитната болест са неочаквани, най-честите сред тях са представени по-долу. То:

  • злокачествени новообразувания и метастази;
  • цироза на черния дроб и повишено кръвно налягане в порталната система;
  • тромбоза (стесняване на чернодробната, долната кава на вената и порталните вени);
  • остри и хронични възпалителни бъбречни заболявания;
  • нефротичен сайдер (протеинът започва да се отделя с урината);
  • хронична бъбречна недостатъчност;
  • възпалителна лезия на серозната мембрана на сърцето;
  • остра и хронична сърдечна недостатъчност;
  • някои инфекциозни и възпалителни заболявания на червата, при които се появяват диария и загуба на протеини;
  • възпаление на панкреаса;
  • туберкулоза;
  • псевдомиксома (натрупване на слуз);
  • anasrka.

Посоченото заболяване е усложнение на чернодробната цироза и не само. В организма той прогресира постепенно, в началото не се проявява по никакъв начин. Коремният асцит е трудно да се лекува успешно. Оздравяването обаче става, ако се елиминира основният патогенен фактор..

Симптоми на асцит

Образуването на коремен асцит при повечето пациенти с рак става постепенно, в продължение на няколко седмици или дори месеци. Следователно, първите признаци на това грозно усложнение се игнорират..

Клинично асцитът започва да се проявява след като в коремната кухина се е натрупало достатъчно голямо количество течност, това усложнение се проявява:

  1. Усещане за пълнота в стомаха.
  2. Болки в корема с различно естество и продължителност.
  3. Обелване и киселини.
  4. гадене.

Визуално можете да обърнете внимание на постепенно увеличаващия се корем, във вертикално положение той виси надолу, а в хоризонтално положение се разпростира отстрани. Разтягането на кожата на коремната стена разкрива мрежата от кръвоносни съдове и стърчащия пъп.

Натискът върху гърдите причинява задух и сърдечна недостатъчност. С асцит е трудно човек да се наведе, да обуе обувки, да облече панталони.

Как изглежда асцит: снимка

Снимката по-долу показва как болестта се проявява при хората..

Етапи

В зависимост от количеството на натрупания ексудат се разграничават три етапа на асцит:

преходентечност в коремната кухина не е повече от 400 мл. На този етап може да има само подуване на корема..
умеренизложени, когато ексудатът в коремната кухина е не повече от 5 литра. На този етап усложнението се проявява с клинични симптоми под формата на нарушаване на храносмилателната система, задух. При липса на лечение за асцит е възможно развитието на перитонит, дихателна и сърдечна недостатъчност..
напрегнатхарактеризира се с натрупването на до 20 литра течност. Състоянието на пациента е сериозно, работата на жизненоважни органи е значително нарушена.

Диагностика

Дропсията на корема може да бъде диагностицирана от лекар дори без използването на специално оборудване - достатъчно е да се изследва коремната кухина на пациента. Ако при палпация лекарят открие тъпота в корема отстрани, докато в средата се открие тимпанит, пациентът има асцит.

За по-дълбока диагноза е необходимо да се проведе ултразвуково сканиране в перитонеалната кухина, да се изследва черния дроб и също да се направи пункция на перитонеума (парацентеза). Вземането на течност за анализ ви позволява да идентифицирате стадия на заболяването и да определите неговото лечение. Парацентезата се извършва, за да се установят причините за заболяването. Също така, парацентезата може да се направи в случай на затруднено дишане и болка..

В допълнение към горните диагностични методи пациентът трябва да премине урина, кръвни тестове, а също така да премине имунологични изследвания. Възможността за предписване на допълнителни анализи и тестове зависи от това колко информация ще получи лекарят от получените анализи..

Лечение на коремен асцит

Коремен асцит, който се развива като усложнение на рака, трябва да се лекува заедно с основното заболяване.

  1. Важно е също така да започнете елиминирането на излишната течност през първите две седмици от образуването й, тъй като забавянето на терапията води до развитието на много усложнения. Излишната течност може да се отстрани чрез пробиване и изпомпване - лапароцентеза, като се приемат диуретици.
  2. Спазването на специална диета ще помогне за намаляване на вътреабдоминалното налягане, ще намали вероятността от по-нататъшно производство на прекомерен ексудат.

Химиотерапията е ефективна само ако асцитът е причинен от рак на червата. При рак на стомаха, яйчниците и матката употребата на химиотерапевтични лекарства не дава изразен положителен резултат.

Лечение с лекарства

Основните лекарства, които помагат за премахване на излишната течност от тялото, са диуретици. Благодарение на техния прием е възможно да се постигне преход на излишната течност от коремната кухина към кръвообращението, което спомага за намаляване на симптомите на асцит.

  • Като начало, на пациентите се предписва най-ниската доза диуретици, за да се сведе до минимум рискът от странични ефекти. Важен принцип на лечение с диуретици е бавното увеличаване на диурезата, което няма да доведе до значителни загуби на калий и други важни метаболити. Най-често те препоръчват приема на лекарствата Aldactone, Veroshpiron, Triamteren, Amiloride. Успоредно с това се предписват калиеви препарати. В същото време в схемата на лечение се въвеждат хепатопротектори.
  • В същото време лекарите извършват ежедневно наблюдение на диурезата на пациента и, ако лечението е неефективно, дозата на лекарствата се увеличава или се заменя с по-силни лекарства, например Триампур или Дихлотиазид.

В допълнение към диуретиците, на пациентите се предписват средства, насочени към укрепване на стените на кръвоносните съдове (витамин С, витамин Р, Диосмин), лекарства, които не позволяват на течността да напусне съдовото легло (Reopolyglyukin). Въвеждането на протеинови препарати подобрява обмена на чернодробни клетки. Най-често за тази цел се използва концентрирана плазма или разтвор на албумин с 20% концентрация.

Антибактериалните лекарства се предписват, ако асцитът има бактериален характер.

Лапароцентеза на коремната кухина

При асцит коремната лапароцентеза е хирургична процедура, при която течност от коремната кухина се отстранява чрез пункция. Не изпомпвайте повече от 4 литра ексудат наведнъж, тъй като това заплашва развитието на колапс.

Колкото по-често се извършва пункция при асцит, толкова по-висок е рискът от развитие на възпаление на перитонеума. Освен това се увеличава вероятността от образуване на адхезия и усложнения от процедурата. Ето защо при масивен асцит е за предпочитане да се постави катетър.

Показания за лапароцентеза са напрегнат и огнеупорен асцит. Течността може да се изпомпва с помощта на катетър или просто да тече свободно в предварително подготвен контейнер, след поставяне в коремната кухина на троакара.

Перитонеовенозно маневриране (манекен на Левин)

Понякога се използва за лечение на огнеупорен асцит, т.е. този, който не реагира на лекарствената терапия и бързо се връща след пункция. Операцията се състои в увеличаване на обема на циркулиращата кръв от постоянния поток на течност от коремната кухина в общата система за кръвен поток.

Шлангът на Левин е дълга пластмасова тръба, която се вкарва в коремната кухина, достигайки тазовото дъно. След това шунтът е свързан с клапана и силиконова тръба, която преминава подкожно към шията за последваща връзка с вътрешната югуларна и превъзходна кава на вената. Клапанът се отваря от силата, генерирана от изместването на диафрагмата и увеличаването на вътреабдоминалното налягане. По този начин има безпрепятствен поток от течност във висшата кава на вената..

Диета

Осигурява намаляване на приема на течности, както и сол поради факта, че задържа течност в тялото. Лекарите съветват диетата на Авицена. Такава диета за асцит предвижда почти пълно отхвърляне на мазни храни, употреба на ядки в големи количества, отхвърляне на пресни плодове в полза на сухите.

Също така течната храна (борш, супа) трябва да бъде заменена с бульон с добавки под формата на целина, магданоз, копър. Диетата при асцит не регулира колко месо трябва да яде пациентът, но цялото месо трябва да бъде от постно (пилешко, пуешко, заешко).

Колко дълго живеят хората с асцит??

Продължителността на живот на хората с диагностициран асцит варира в широки граници, в зависимост от редица фактори. Продължителността на живота на пациент с асцит се дължи на:

  1. Времето на започване на лечението. Ако асцитът се открие в ранните етапи на развитие, когато функциите на жизненоважните органи не са нарушени (или леко нарушени), елиминирането на основното заболяване може да доведе до пълно излекуване на пациента. В същото време при продължително прогресиращ асцит може да възникне увреждане на много органи и системи (дихателна, сърдечно-съдова, отделителна), което ще доведе до смъртта на пациента.
  2. Тежестта на асцит. Преходният (лек) асцит не представлява непосредствена заплаха за живота на пациента, докато напрегнатия асцит, придружен от натрупването на десетки литри течност в коремната кухина, може да доведе до развитие на остра сърдечна или дихателна недостатъчност и смъртта на пациента в рамките на часове или дни.
  3. Основното заболяване. Това е може би основната детерминанта на преживяемостта при пациенти с асцит. Факт е, че дори при най-модерното лечение благоприятен изход е малко вероятно, ако пациентът има няколко органна недостатъчност наведнъж. Така например при декомпенсирана цироза на черния дроб (когато функцията на органите е почти напълно нарушена) шансовете на пациента за оцеляване в рамките на 5 години след поставянето на диагнозата са по-малко от 20%, а при декомпенсирана сърдечна недостатъчност - по-малко от 10%. По-благоприятна прогноза за хронична бъбречна недостатъчност, тъй като пациентите на хемодиализа и спазване на всички предписания на лекаря могат да живеят десетилетия или повече.

Наличието на асцит значително влошава хода на основното заболяване и влошава прогнозата му. Усложненията на самия асцит могат да бъдат спонтанен бактериален перитонит, чернодробна енцефалопатия, хепаторенален синдром, кървене.

Асцит в корема

Асцит - какво е това?

Асцитът е вторично състояние, при което в коремната кухина се натрупва трансудат или ексудат. Симптомите на патология се проявяват с увеличаване на размера на корема, болка, задух, усещане за тежест и други признаци.

В медицината асцитът се нарича още коремна кашлица, която може да съпътства много заболявания от областта на гинекологията, гастроентерологията, урологията, кардиологията, лимфологията, онкологията и др. Асцитът не е независимо заболяване, а действа като симптом на едно или друго сериозно разстройство в организма. Коремният асцит не се проявява с леки патологии, той винаги придружава заболявания, които застрашават човешкия живот.

Статистиката за асцит показва, че повече от 70% от възрастните го развиват в резултат на чернодробно заболяване. Туморите на вътрешните органи водят до развитие на асцит в 10% от случаите, други 5% се дължат на сърдечна недостатъчност и други заболявания. Докато при децата, развитието на асцит най-често сигнализира за бъбречно заболяване.

Установено е, че максималното количество течност, натрупана в коремната кухина по време на асцит при пациент, може да достигне 25 литра..

Причини за асцит

Причините за коремен асцит са най-различни и винаги са свързани с някакво сериозно разстройство в човешкото тяло. Коремната кухина е затворено пространство, в което не трябва да се образува излишна течност. Това място е предназначено за вътрешни органи - там са стомахът, черният дроб, жлъчния мехур, част от червата, далака, панкреаса.

Перитонеумът е облицован с два слоя: външният, който е прикрепен към коремната стена, и вътрешният, който е в съседство с органите и ги заобикаля. Обикновено между тези листове винаги има малко количество течност, което е резултат от работата на кръвоносните и лимфните съдове в перитонеалната кухина. Но тази течност не се натрупва, тъй като почти веднага след изхвърлянето се абсорбира от лимфните капиляри. Останалата незначителна част е необходима, за да могат чревните бримки и вътрешните органи да се движат свободно в коремната кухина и да не се прилепват един към друг.

Когато има нарушение на бариерната, отделителната и резорбтивната функция, ексудатът вече не се абсорбира нормално и се натрупва в корема, в резултат на което се развива асцит..

Причините за асцит са следните:

Чернодробно заболяване. На първо място това е цироза, както и рак на органите и синдром на Буд-Киари. Цирозата може да се развие на фона на хепатит, стеатоза, прием на токсични лекарства, алкохолизъм и други фактори, но тя винаги е придружена от смъртта на хепатоцити. В резултат на това нормалните чернодробни клетки се заменят с белег тъкан, органът нараства в размер, притиска порталната вена и поради това се развива асцит. Намаляването на онкотичното налягане също допринася за освобождаването на излишната течност, тъй като самият черен дроб вече не е в състояние да синтезира плазмени протеини и албумин. Патологичният процес се влошава от редица рефлекторни реакции, задействани от организма в отговор на чернодробна недостатъчност;

Сърдечни заболявания. Асцитът може да се развие поради сърдечна недостатъчност или поради констриктивен перикардит. Сърдечната недостатъчност може да бъде резултат от почти всички сърдечни заболявания. Механизмът на развитие на асцит в този случай ще бъде свързан с факта, че хипертрофираният сърдечен мускул не е в състояние да изпомпва необходимите обеми кръв, която започва да се натрупва в кръвоносните съдове, включително в долната система на кава на вената. В резултат на високо налягане течността ще излезе от съдовия слой, образувайки асцит. Механизмът на развитие на асцит при перикардит е приблизително един и същ, но в този случай външната обвивка на сърцето се възпалява, което води до невъзможността за нормалното му запълване с кръв. В бъдеще това се отразява на работата на венозната система;

Заболяване на бъбреците. Асцитът се причинява от хронична бъбречна недостатъчност, която се проявява в резултат на голямо разнообразие от заболявания (пиелонефрит, гломерулонефрит, уролитиаза и др.). Бъбречните заболявания водят до факта, че кръвното налягане се повишава, натрий заедно с течност се задържа в тялото, в резултат на това се образува асцит. На фона на нефротичния синдром може да настъпи и понижение на плазменото онкотично налягане, което води до асцит;

Асцитът може да се развие, когато лимфните съдове са повредени. Това се случва поради травма, поради наличието на тумор в тялото, който дава метастази, поради инфекция с филарии (червеи, които снасят яйца в големи лимфни съдове);

Различни лезии на перитонеума могат да провокират асцит, сред тях дифузен, туберкулозен и гъбичен перитонит, перитонеална карциноза, рак на дебелото черво, стомаха, гърдата, яйчниците, ендометриум. Това включва също псевдомиксома и перитонеален мезотелиом;

Полисерозитът е заболяване, при което асцитът се появява в комбинация с други симптоми, включително плеврит и перикардит;

Системните заболявания могат да доведат до натрупване на течност в перитонеума. Това са ревматизъм, ревматоиден артрит, лупус еритематозус и др.;

Асцит при новородени също се открива и най-често е резултат от фетална хемолитична болест. Той от своя страна се развива по време на вътрематочен имунологичен конфликт, когато кръвта на плода и майката не се комбинира за редица антигени;

Дефицитът на протеин е един от факторите, предразполагащи към образуването на асцит;

Заболяванията на храносмилателната система могат да провокират натрупване на излишна течност в коремната кухина. Това може да бъде панкреатит, хронична диария, болест на Крон. Това включва също всички процеси, протичащи в перитонеума и предотвратяващи лимфния отток;

Микседема може да доведе до асцит. Това заболяване е придружено от подуване на меките тъкани и лигавиците, проявява се в нарушение на синтеза на тироксин и трийодтиронин (щитовидни хормони);

Сериозните неточности в храненето могат да причинят коремен асцит. Постът и строгите диети са особено опасни в това отношение. Те водят до факта, че запасите от протеини в организма изсъхват, концентрацията на протеин в кръвта намалява, което води до силно изразено понижение на онкотичното налягане. В резултат на това течната част от кръвта напуска съдовото легло и се образува асцит;

В ранна възраст асцитът придружава ексудативни ентеропатии, недохранване и вроден нефротичен синдром.

Така че, в основата на асцита могат да бъдат различни възпалителни, хидростатични, метаболитни, хемодинамични и други нарушения. Те водят до редица патологични реакции на организма, в резултат на които интерстициалната течност се поти по вените и се натрупва в перитонеума..

Симптоми на асцит

Първият симптом на асцит е безпрецедентно увеличаване на корема, или по-точно, издуването му. Основната причина за това е, че там се натрупва огромно количество течност и тя на практика не излиза. Човек обикновено открива в себе си асцит, когато не може да се впише в обичайните си дрехи, които доскоро го прилягаха по размер.

Ако имате коремен асцит, тогава вероятно има поне две сериозни функционални нарушения в тялото ви, които трябва да бъдат излекувани. Най-често това е ненормална функция на червата, разстроен стомах или чернодробно заболяване..

Скоростта на нарастване на симптомите е пряко свързана с това какво точно е причинило асцита. Процесът може да се развие бързо или може да отнеме няколко месеца.

Следните клинични признаци са симптомите на коремния асцит:

Усещане за пълнота в коремната кухина;

Появата на болка в корема и таза (коремна болка);

Проблеми с храносмилането и уринирането;

Тежест в корема;

Уголемяване на корема. Ако пациентът е в хоризонтално положение, тогава коремът изпъква отстрани и прилича на външния вид на корема на жаба. Когато човек стои, стомахът виси надолу;

Симптом на подуване на корема или колебание. Винаги се появява, когато коремната кухина е изпълнена с течност;

Колкото повече течност се натрупва в коремната кухина, толкова по-силен става задухът, подуването на долните крайници се увеличава и движенията стават по-бавни. За пациента е особено трудно да се навежда напред;

Поради увеличаването на вътреабдоминалното налягане е възможно изпъкване на бедрената или пъпната херния. На този фон могат да се развият хемороиди и варикоцеле. Възможно е пролапс на ректума.

Симптомите на асцит ще се различават леко в зависимост от етиологичния фактор, който го е провокирал:

Симптомите на асцит при туберкулозен перитонит. В този случай асцитът е следствие от туберкулозни лезии на репродуктивната система или червата. Пациентът започва бързо да губи тегло, телесната му температура се повишава, симптомите на интоксикация на тялото се увеличават. Увеличават се лимфните възли, които протичат по чревната мезентерия. В утайката, взета чрез пункция на ексудат, в допълнение към лимфоцитите и еритроцитите, Mycobacterium tuberculosis ще бъде изолирана;

Симптоми на асцит при перитонеална карциноза. Ако асцитът се образува поради наличието на тумор в перитонеума, тогава симптомите на заболяването ще зависят основно от това кой орган е засегнал. Независимо от това, винаги при асцит на онкологичната етиология се наблюдава увеличаване на лимфните възли, което може да се усети през коремната стена. Атипичните клетки ще присъстват в ефузионния утайка;

Симптомите на асцит на фона на сърдечна недостатъчност. Пациентът има синкав цвят на кожата. Долните крайници, особено стъпалата и краката, ще набъбват много. В този случай черният дроб се увеличава по размер, възникват болки, локализирани в десния хипохондриум. Не се изключва натрупването на трансудат в плевралните кухини;

Симптоми на асцит на фона на тромбоза на портални вени. Пациентът ще се оплаче от силна болка, черният дроб се увеличава в размер, но не много. Съществува висок риск от развитие на масивно кървене от хемороиди или от вените на хранопровода, които са претърпели разширени вени. Освен увеличен черен дроб се наблюдава увеличение на размера на далака..

Други симптоми на асцит:

Ако причината за патологията е портална хипертония, тогава пациентът силно губи тегло, повръща и повръща. Кожата пожълтява, на корема се появява венозен образец като "глава на медуза";

Дефицитът на протеин, като причина за асцит, се посочва чрез силно подуване на крайниците, натрупване на течност в плевралната кухина;

При хилозен асцит (в крайния стадий на чернодробна цироза) течността пристига много бързо, което се отразява на размера на корема;

Кожните симптоми излизат на преден план с асцит, развиващ се на фона на ревматични патологии.

Етапи на асцит

Има три етапа на асцит, които се определят от количеството течност в перитонеалната кухина:

Първият етап е преходен асцит. В този случай обемът на течността не надвишава 400 ml. Почти невъзможно е да забележите симптомите на асцит сами. Излишната течност може да се види по време на инструментални прегледи (по време на ЯМР или ултразвук). Работата на коремните органи не се нарушава поради натрупването на такива обеми течност. Ако човек забележи някакви патологични симптоми в себе си, тогава те ще бъдат свързани с основното заболяване, което провокира асцит.

Вторият етап е умерен асцит. Обемът на течността, едновременно разположена в коремната кухина, може да достигне 4 литра. В този случай пациентът вече забелязва тревожни симптоми в себе си, коремът се увеличава и започва да увисва, докато стои. Диспнеята се увеличава, особено при лягане. Лекарят е в състояние да определи асцит въз основа на преглед на пациента и палпация на коремната му кухина.

Третият етап е напрегнатият асцит. Обемите на течността ще надхвърлят 10 литра. В същото време налягането в коремната кухина се повишава значително, което води до проблеми с функционирането на вътрешните органи. Състоянието на човек се влошава и изисква незабавна медицинска помощ.

Огнеупорен асцит е изолиран отделно. В този случай патологията най-често не реагира на лечението и течността, въпреки продължаващата терапия, продължава да постъпва в коремната кухина. Прогнозата за развитието на болестта е неблагоприятна за живота на пациента.

Методи за лечение

Методите за лечение на асцит ще бъдат ефективни само ако се прилагат своевременно. Като начало, лекарят трябва да оцени етапа на патологията и да установи какво е причинило нейното развитие..

Терапията се провежда в следните области:

Медицинска корекция на асцит

Основните лекарства, които помагат за премахване на излишната течност от тялото, са диуретици. Благодарение на техния прием е възможно да се постигне преход на излишната течност от коремната кухина към кръвообращението, което помага да се намалят симптомите на асцит. Като начало, на пациентите се предписва най-ниската доза диуретици, за да се сведе до минимум рискът от странични ефекти. Важен принцип на лечение с диуретици е бавното увеличаване на диурезата, което няма да доведе до значителни загуби на калий и други важни метаболити. Най-често те препоръчват приема на лекарствата Aldactone, Veroshpiron, Triamteren, Amiloride. Успоредно с това се предписват калиеви препарати. В същото време в схемата на лечение се въвеждат хепатопротектори.

В същото време лекарите извършват ежедневно наблюдение на диурезата на пациента и, ако лечението е неефективно, дозата на лекарствата се увеличава или се заменя с по-силни лекарства, например Триампур или Дихлотиазид.

В допълнение към диуретиците, на пациентите се предписват лекарства, насочени към укрепване на стените на кръвоносните съдове (витамин С, витамин Р, Диосмин), както и лекарства, които не позволяват на течността да напусне съдовото легло (Reopolyglyukin).

Въвеждането на протеинови субстрати подобрява обмена на чернодробни клетки. Най-често за тази цел се използва концентрирана плазма или разтвор на албумин с 20% концентрация.

Антибактериалните лекарства се предписват, ако заболяването, причиняващо асцит, е бактериално по природа.

Диета

Храненето на пациента трябва да е балансирано и висококалорично, което ще гарантира нуждите на организма за всички микроелементи, от които се нуждае. Важно е да се ограничи консумацията на сол и изобщо е забранено да се включва в менюто.

Количеството консумирана течност също трябва да се регулира надолу. На пациентите не се препоръчва да пият повече от 1 литър течност на ден, с изключение на супи.

Важно е ежедневната диета на пациента да бъде обогатена с протеинова храна, но количеството й не трябва да бъде прекомерно. Приемът на мазнини трябва да бъде намален, особено при пациенти, при които асцитът е бил предизвикан от панкреатит.

Хирургическа интервенция

Лапароцентезата за коремен асцит се извършва, ако пациентът остане резистентен към корекция на лекарството. За изтичането на течност е възможно да се постави перитонеовенозен шунт с частична деперитонизация на коремните стени.

Операциите, насочени към намаляване на налягането в порталната система, са косвени интервенции. Те включват протокавеално маневриране, намаляване на кръвообращението в далака, интрахепатално портосистемно маневриране.

Що се отнася до чернодробната трансплантация, това е много сложна операция, която може да се извърши при персистиращ асцит. Но като правило намирането на донор за трансплантация на органи е трудна задача..

Лапароцентеза на коремната кухина с асцит

Лапароцентезата на коремната кухина с асцит е хирургична процедура, при която течност от коремната кухина се отстранява чрез пункция. Не изпомпвайте повече от 4 литра ексудат наведнъж, тъй като това заплашва развитието на колапс.

Колкото по-често се извършва пункция при асцит, толкова по-висок е рискът от развитие на възпаление на перитонеума. Освен това се увеличава вероятността от образуване на адхезия и усложнения от процедурата. Ето защо при масивен асцит е за предпочитане да се постави катетър.

Показания за лапароцентеза са напрегнат и огнеупорен асцит. Течността може да се изпомпва с помощта на катетър или тя просто тече свободно в подготвен съд след поставяне в коремната кухина на троакара.

Отговори на популярни въпроси:

Колко бързо се натрупва течност в асцит? Скоростта на натрупване на течност в коремната кухина директно зависи от заболяването, причиняващо асцит. Този процес протича най-бавно при сърдечни патологии и най-бързо при злокачествени тумори и хилозен асцит..

Колко дълго живеете с коремен асцит в онкологията? Самият асцит не влияе пряко върху продължителността на живота на пациента. Развитието му поради онкологични заболявания обаче влошава прогнозата за оцеляване. Продължителността на пациента зависи от ефективността на лечението. Установено е, че при чести рецидиви на асцит, резистентни към терапия, повече от 50% от пациентите умират в рамките на една година.

Може ли да се направи клизма с асцит? По правило клизма за асцит се извършва само в медицинско заведение като подготвителна мярка преди операцията..

Мога ли да ям диня с асцит? Динята с асцит може да бъде включена в менюто, тъй като нейната каша има диуретичен ефект и спомага за извеждане на излишната течност от тялото.

Авторът на статията: Волков Дмитрий Сергеевич | в. м. n. хирург, флеболог

Образование: Московски държавен университет по медицина и стоматология (1996). През 2003 г. получава диплома от Образователния и научен медицински център на административния отдел на президента на Руската федерация.

Перитонеален асцит

Главна информация

Асцит се отнася до натрупването на течност в коремната кухина. При нормални условия наличието на течности в малки количества (по-малко от 30 ml) не представлява проблем, но натрупването на големи количества е знак за различни патологии и може да доведе до сериозни рискове за здравето.

Патологиите, свързани с асцит, са чернодробно заболяване, вирусен хепатит и алкохолно чернодробно заболяване, последвано от цироза и портална хипертония (повишено налягане в порталната вена), сърдечна недостатъчност, миокарден инфаркт, синдром на Буд-Киари, туберкулоза, панкреатит и перитонеален рак.

Най-сериозните усложнения са свързани с възможността от инфекции (спонтанен бактериален перитонит) и ужасния хепаторенален синдром, при който натискът на течността върху черния дроб и бъбреците сериозно подкопава тяхното функциониране.

Към днешна дата няма методи за предотвратяване на асцит, но здравословен начин на живот с балансирана диета, без алкохол и постоянна физическа активност е от полза..

Лечението на асцит включва определени диетични мерки, като например намаляване на солта (натрия) в храната, за да се избегне задържане на течности. Основните лекарства са диуретици (диуретици) за премахване на излишната течност. Ако асцитът не се подобри с диуретици, се намесва аспирация с течност. Процедурата се нарича парацентеза и се извършва амбулаторно. В случай на спонтанен бактериален перитонит, инфекцията се лекува с антибиотици (вижте по-долу за повече подробности).

Какво е асцит и как се проявява?

Асцит е ненормално натрупване на течност в перитонеалната кухина, т.е. пространството между мембраната, покриваща коремните органи, и вътрешната стена на корема.

При здрави хора наличието на малко количество течност (10-30 мл) в перитонеалната кухина трябва да се счита за абсолютно нормално, тъй като това избягва триенето между вътрешните органи и коремната стена.

Обикновено перитонеумът е в състояние да абсорбира до 1 литър течност на ден; обаче, когато количеството се увеличава и резорбционният капацитет на перитонеума е надвишен, течността се натрупва в коремната кухина и причинява асцит.

Причини за асцит

Причините за асцит могат да бъдат разделени на две основни категории: чернодробна и не-чернодробна. Въпреки това, независимо от произхода, причината винаги е дисбаланс на хидросалта, последван от прекомерно задържане на натрий и вода в организма..

Чернодробни причини (главно поради хронично заболяване)Не-чернодробни причини
  • Портална хипертония, свързана с цироза на черния дроб. Това е най-честата причина (в 75-80% от случаите) на асцит;
  • Хепатит А, В и др.;
  • Обструкция на чернодробния венозен отток (синдром на Буд-Киари).
  • Тумори, засягащи коремните органи (дебелото черво, черния дроб, панкреаса, стомаха, яйчниците);
  • Инфекциозни заболявания като туберкулоза;
  • Панкреатит;
  • Бъбречна дисфункция (често свързана с цироза на черния дроб);
  • Тежка хипоалбуминемия;
  • Системен лупус еритематозус;
  • Сърдечна недостатъчност;
  • Общо задържане на вода, свързано със системни заболявания като нефротичен синдром или констриктивен перикардит;
  • Тежка малабсорбция на червата;
  • Хранене (излишна сол в диетата);
  • Тежко недохранване (kwashiorkor).

Симптоми на асцит

Асцитът може да бъде класифициран според различни степени:

  • 1 степен - лек асцит: може да бъде открит само чрез ултразвуково изследване, като безсимптомно;
  • 2 степен - Умерен асцит: Предизвиква умерена коремна дистензия и може да присъства и при физикален преглед
  • 3 степен - Тежък асцит: Предизвиква забележима и силно изразена коремна дистензия и вече е идентифициран при физикален преглед.

По този начин симптомите на асцит варират в зависимост от количеството на натрупаната асцитна течност - наблюдава се постепенно проявление на симптомите при хронични заболявания и внезапно появяване при остри състояния в коремната кухина..

Малки количества течност обикновено не причиняват симптоми, докато натрупването на умерени количества течност причинява увеличаване на коремната обиколка и наддаване на тегло.

И накрая, ако се натрупа голямо количество течност, коремната кухина става кълбовидна, има подуване и стягане на корема, липса на апетит (поради натиска, упражнен от течността върху корема), задух (причинен от повдигане на диафрагмата и белодробен оток), загуба на тегло и умора.

При асцит се натрупва течност главно в коремната кухина, която по този начин се увеличава в обем, но в някои случаи излишната течност може да се натрупа и в глезените, където също предизвиква подуване..

Заболяването причинява дискомфорт поради подуване на корема и болка, в случай на инфекция (бактериален перитонит) може да се появи температура, гадене и повръщане.

Всички симптоми зависят от основните заболявания, които са налице и следователно те могат да бъдат много разнообразни:

  • жълтеница;
  • гинекомастия;
  • мускулна слабост;
  • объркване на съзнанието;
  • загуба на апетит;
  • треска;
  • разширени вени на хранопровода (с цироза на черния дроб);
  • енцефалопатия;
  • с тежки форми на асцит, дори кома.

Диагностика

Диагностиката се основава на:

  • медицински преглед
  • в някои случаи тестове за образна диагностика, като ултразвук;
  • в някои случаи анализ на асцитна течност.

Когато лекарят почука (перкусира) корема, течността издава тъп звук. Ако човек има раздут корем поради стесняване на червата с газ, при потупване се чува ударно звучене. Въпреки това, лекарят не винаги е в състояние да открие асцитна течност, ако нейният обем не е 1 литър или повече..

Ако лекарите имат съмнения относно асцит или неговата причина, те могат да направят ултразвук (ултразвук) или компютърна томография (КТ) (образни тестове на черния дроб и жлъчния мехур). Можете също така да получите малка проба асцитна течност, като поставите игла през коремната стена, процедура, наречена диагностична парацентеза. Лабораторно изследване на тази течност може да помогне да се определи причината (дали има бактериални инфекции, ракови клетки или протеинови нива).

Когато асцитът е причинен от портална хипертония, а не от инфекция или възпаление, течността е с цвят на слама. Когато течността е млечна, причината обикновено се свързва с лимфоми или запушен лимфен канал.

Той може да бъде полезен и за диагностициране, както и за изключване на всякакви други съпътстващи заболявания:

  • кръвни изследвания: пълна кръвна картина, анализ на кръвната захар, трансаминази, електролити;
  • анализ на урината: тестове за нивата на креатинин за оценка на бъбречната функция;
  • инструментални изследвания: електрокардиография (ЕКГ), ехоколордоплер, биопсия на бъбреците.

Как се лекува асцит??

Лечението на асцит зависи главно от основните причини за заболяването.

По принцип лечението включва:

  • Намаляване на приема на сол от храната до максимум 1,5-2 g на ден, за да се избегне задържането на вода.
  • Намален прием на течности.
  • Отказ от алкохол.
  • Почивайте в леглото.
  • Лекарствена терапия: прилагане на диуретици (спиронолактон (алдактон, вероспирон) и фуросемид) за отстраняване на излишната течност, албумин (за повторно разширяване на обема на плазмата) и антибиотици в случай на бактериални инфекции.
  • Евакуация / Терапевтична парацентеза: Освен за диагностични цели, тя се използва и за терапевтични цели и се използва за отстраняване чрез аспирационни течности, натрупани в коремната кухина, когато диуретичните лекарства сами по себе си не помагат. По време на тази процедура е препоръчително едновременно да се разшири обемът на плазмата чрез инфузия на албумин, за да се поддържа вазоциркулаторен баланс. Парацентезата също е лечение на избор за лекарства, резистентни на асцит.
  • Чернодробна трансплантация: чернодробната трансплантация е от полза - тъй като асцитът е най-често с циротичен произход - при пациенти, които не са подпомагани от други терапии (в частност лекарства).
  • Трансугуларен интрахепатален портосистемен шънт (СЪВЕТИ): Полезен, когато асцитът е свързан с портална хипертония (повишено налягане в порталната вена). Интервенцията се състои в поставяне на стент - полезен за поддържане на проходимостта на реализирания шунт - между вената на системния кръг и порталната вена или един от нейните клонове.
  • Намаляване на консумацията на нестероидни противовъзпалителни средства.
  • Консумация на ястия, които гарантират адекватен прием на протеини
  • Специфични лечения въз основа на причината: например хирургия, химиотерапия или лъчева терапия за злокачествени новообразувания.

Усложнения на асцит

Основните усложнения на асцита са:

  • Спонтанен бактериален перитонит (причинява треска и коремна болка). Това е инфекция с асцитна течност, която се развива без видима причина. Тази инфекция е често срещана сред хората с асцит и цироза на черния дроб, особено алкохолиците. Ако се развие спонтанен бактериален перитонит, хората обикновено имат дискомфорт в корема, който може да е болезнен. Пациентите могат да имат висока температура и общо неразположение. Те могат да изпитат объркване, дезориентация и сънливост. Ако не се лекува незабавно и адекватно, смъртността надвишава 90%. Оцеляването зависи от ранното лечение с подходящи антибиотици.
  • Болка в корема: възниква, когато течността се натрупва в корема в големи количества, понякога също ограничава способността за ядене, разходка и извършване на други ежедневни дейности.
  • Хидроторакс: тоест натрупване на течност в белите дробове. Това състояние причинява задух, ниска оксигенация в кръвта, кашлица и дискомфорт в гърдите..
  • Бъбречна недостатъчност: Това често е влошаване на чернодробната цироза. Това е сериозно усложнение, което е рядко (с асцит поради чернодробна цироза) и се нарича хепаторенален синдром. Състоянието причинява прогресираща бъбречна недостатъчност и е потенциално фатално.
  • Чернодробна енцефалопатия: проявява се от психическо объркване, промени в нивото на съзнанието, до кома.

прогноза

Въпреки че асцитът не е опасен в краткосрочен план, той все още има негативна прогноза, особено когато е свързан с цироза. В този случай всъщност остатъчната функция на черния дроб е много ниска, а степента на преживяемост 2 години след поставянето на диагнозата е 50%.

Освен това асцитът може да се повтори няколко пъти и обикновено е свързан с напреднали заболявания. В случай на заболяване, което не се повлиява от лекарствената терапия, 50% от пациентите умират в рамките на шест месеца..

Въпреки терапевтичните подобрения, всъщност чернодробната трансплантация често е единствената интервенция, която може да има положителна прогноза..

По-добра прогноза обаче може да се гарантира, когато асцитът е причинен от нефротичен синдром или синдром на Буд-Киари, тъй като и двете състояния са лечими.

Причини, симптоми и лечение на асцит

Асцит е натрупване на излив в перитонеалната кухина, извън който и да е орган..

Характеризира се с увеличаване на корема, повишено вътреабдоминално налягане, което нарушава работата не само на коремните органи, но и на белите дробове и сърцето.

Това състояние се развива поради достатъчно голям брой патологии на различни вътрешни органи и системи, но в 75% от случаите асцитът е усложнение на чернодробната цироза.

Патологията се открива с помощта на физикални (преглед от лекар) и инструментални (ултразвук, компютърна томография) методи за изследване. Лечението на това състояние е много трудоемко и често се провежда (заедно с терапията на заболяването, предизвикало развитието на асцит) през целия живот на човек.

Причини за асцит

Основните причини за развитието на коремен асцит са следните:


  1. 1) Цирозата на черния дроб е причината за асцит при ¾ души.
  2. 2) Злокачествени новообразувания - причини за 10% от асцит.
  3. 3) Сърдечната недостатъчност причинява развитието на болестта в 5% от случаите.
Другите причини са следните:

  1. 4) Повишаване на налягането в порталната вена на черния дроб, което се случва не поради цироза, а е следствие от блокиране на притока на кръв: по чернодробните вени (с тяхната тромбоза); на субхепатално ниво (тромбоза на порталната вена, нейното компресиране с тумори или сраствания на близките органи).
  2. 5) Бъбречна болест: гломерулонефрит, амилоидоза.
  3. 6) Значителен хранителен дефицит при човека.
  4. 7) Посяване на перитонеума с туморни клетки (карциноматоза) рак на червата, стомаха, гърдата, гинекологичните органи
  5. 8) Туберкулозна лезия на перитонеума.
  6. 9) Собствени тумори на перитонеума - мезотелиом, псевдомиксома.
  7. 10) Гинекологични заболявания: кисти, тумори на яйчниците.
  8. 11) Ендокринни заболявания като микседем.
  9. 12) Асцит като проява на възпаление на всички серозни мембрани при ревматизъм, лупус еритематозус, уремия, синдром на Meigs, ревматоиден артрит.
  10. 13) Болести на храносмилателната система: болест на Крон, панкреатит, саркоидоза.
  11. 14) Нарушаване на изтичането на лимфа през съдовете от коремната кухина.
  12. 15) Възпаление на перитонеума на неинфекциозна етиология: грануломатозен и еозинофилен перитонит.
Новородените и бебетата също могат да развият асцит. Това се случва поради следните причини:

  1. 1) Вроден оток, причинен от несъвместимост с Rh или група. При такива заболявания има почти 100% смъртност на детето веднага след раждането..
  2. 2) Вроден оток, който се разви в резултат на латентна загуба на кръв, настъпила в пренаталния период.
  3. 3) С вродени аномалии в развитието или функционирането на черния дроб и жлъчните пътища. Този асцит може да се появи при кърмачета.
  4. 4) С вроден нефротичен (придружен от оток) синдром.
  5. 5) Ексудативна ентеропатия, когато плазменият протеин се губи през червата.
  6. 6) Квашиоркор - заболяване, свързано с липса на протеин в диетата на детето.

Рискови фактори

Защо се развива асцит?

Механизмът на натрупване на течност е различен във всеки случай. За да го обясним, ще направим кратка екскурзия по анатомия и физиология..

Коремната кухина е облицована отвътре с тънка серозна мембрана - перитонеума. Тя покрива някои органи напълно, други - само от няколко страни, а третата и не засяга пряко.

Тази мембрана отделя определено количество течност, донякъде сходен по състав с кръвната плазма, така че вътрешните органи да не се слепват, но да могат да функционират свободно.

Тази течност претърпява многократна абсорбция и екскреция през целия ден. Лимфната система също участва в процеса на нейния обмен..

С асцит една от функциите е прекъсната перитонеума:


  • секреция на течности;
  • нейната реабсорбция;
  • осигурява бариера за много вещества, включително токсини.
Кога цироза на черния дроб има няколко допълнителни механизма за развитие на асцит:

1) Понижение на колоидното кръвно налягане:


  • има все по-малко и по-малко нормални чернодробни клетки - те се заместват от белег тъкан;
  • се синтезира по-малко протеин;
  • по-малко протеин-албумин в кръвта - по-ниско плазмено налягане;
  • течност започва да напуска съдовете в тъканите и телесните кухини.
2) В допълнение, при цироза и заболявания на чернодробните вени, хидростатичното налягане се увеличава в съдовете, които осигуряват притока на кръв от органите към черния дроб. Течността се „изцежда“ от съдовете - образува се асцит.

3) Организмът се опитва да "разтовари" вените, увеличавайки лимфния дренаж. В резултат на това лимфната система също престава да се справя с прекомерното натоварване - развива се лимфна хипертония. Течността от лимфните съдове се поти в коремната кухина. Известно време перитонеумът абсорбира излишната течност, но след това също престава да се справя с него.

4) Загубата на течност в коремната кухина намалява обема си в кръвта. При тази ситуация се развива хормонален отговор, в резултат на което кръвното налягане се повишава и количеството отделена урина намалява. Водата, задържаща се в тялото, се задържа лошо в съдовете, оставяйки перитонеалната кухина. Асцитът расте още повече.

При заболявания на перитонеума с туморно или възпалително естество асцит се развива поради факта, че мембраната, засегната по този начин, започва да произвежда повече течност, която не може да се абсорбира. В същото време лимфният дренаж е блокиран..

При застойна сърдечна недостатъчност асцитът се развива в резултат на течно изпотяване от вените на черния дроб и перитонеума, при което с тази патология се развива повишено хидростатично налягане.

Симптоми на коремен асцит: снимка

Асцитът може да се появи внезапно (с тромбоза на порталната вена) или да се развие постепенно, в продължение на няколко месеца.

Малък обем свободна течност все още не води до симптоми: те започват да се появяват едва след 1 литър трансудат, присъстващ в коремната кухина.

Асцитът се проявява със следните симптоми:


  • подуване на корема в стомаха;
  • стомашни болки;
  • наддаване на тегло, докато човек забелязва, че се увеличава по обем - стомахът;
  • Трудност при огъване на торса
  • метеоризъм;
  • киселини в стомаха;
  • оригване;
  • недостиг на въздух при ходене;
  • подуване на краката, понякога - подуване на скротума.
С увеличаване на обема на изпотяваща течност се забелязва увеличение на корема: когато човек стои, той има сферична форма с увиснала долна половина, ако човек ляга, стомахът се разпространява (като "жаба").

Пъпът постепенно започва да изпъква навън, по кожата се появяват бели стрии. Ако асцитът е причинен от повишено налягане в чернодробната портална вена, тогава разширените сафенови вени стават видими на предните и страничните повърхности на корема. Ако порталната хипертония е причинена от запушване на субхепатални съдове, ще се забележи жълтеница, гадене и повръщане.

При туберкулозен асцит към горните симптоми се добавят симптоми на интоксикация (слабост, умора, главоболие, повишена сърдечна честота). Освен това пациентът губи тегло.

При дефицит на протеин асцитът не е силно изразен, но има подуване в крайниците и изливане в плевралната кухина, което е придружено от задух. В случай на нарушения на отлива през лимфните съдове, коремът ще се увеличи доста бързо по размер.

Диагностика на коремния асцит

Диагнозата се основава на:

1) Проверка: тъпотата на звука при потупване на корема се измества в зависимост от положението на тялото; когато страничната повърхност на корема се изтласка с дланта на ръката, втората длан, която фиксира втората страна на корема, усеща специфични колебания в течността;

2) Ултразвук: ултразвукът помага не само за определяне на наличието на асцит, но и за изследване на черния дроб за цироза, перитонеума за тумори и в режим на картографиране на Доплер - за оценка на притока на кръв през порталната вена и други съдове (това ви позволява да установите причината за асцит). Ултразвукът на сърцето и гръдната кухина разкрива сърдечни заболявания, наличието на течност в плевралните кухини;

3) Рентгенографията на коремната и гръдната кухина ви позволява да "виждате" асцит с обем над 0,5 литра. Освен това туберкулозата може да бъде визуализирана в белите дробове (тоест, вероятно, асцитът ще има туберкулозна етиология). Разширяването на границите на сърцето и наличието на плеврит предполага, че асцитът се е развил в резултат на сърдечна недостатъчност;

4) Лапароскопия и лапароцентеза: при тези инвазивни изследвания се взема анализ на асцитната течност за лабораторно и микробиологично изследване; биопсии на черния дроб и перитонеума също могат да бъдат направени за диагностициране на причината за асцит;

5) Хепатосцинтиграфия - радионуклидно изследване за оценка на тежестта на циротичните промени;

6) компютърна томография и магнитен резонанс ви позволяват да видите излив на течност в онези части на коремната кухина, които е трудно да се визуализират при други изследвания;

7) Ангиография - рентгеново изследване, когато в съдовете се инжектира контрастно вещество. Тази процедура ви позволява да определите причината за съдовия асцит;

8) Биохимичните показатели също се определят: нивото на албумин, глобулинови фракции, чернодробни функционални тестове, нивото на урея и креатинин, калий, натрий;

9) Коагулограма ви позволява да добиете представа за промените в системата за коагулация на кръвта, които значително ще страдат с цироза на черния дроб;

10) Нивото на α-фетопротеин във венозна кръв - метод за диагностициране на рак на черния дроб, който може да причини асцит.

Лечение на асцит

При лечението на коремен асцит е важен режимът - легло и полу легло.

Диета. Ограничаване (около 1,5 g / ден) или пълно елиминиране на натрий от храната. За целта намалете приема на сол. При цироза приемът на течности също е ограничен (до 1 л / ден) - само ако нивото на натрий в кръвта е намалено.

Динамичен мониторинг дневно тегло на човека: на ден трябва да се губят около 500 грама. В този случай течността, която пиете, трябва да е малко повече от тази, отделена при условие на нормална телесна температура и околен въздух.

Лекарствена терапия зависи от причината за асцит. Така че, за всичките му видове се предписват диуретици с калиеви препарати. Обикновено такава комбинация включва лекарството Veroshpiron, което се приема с Lasix или Torasemide. Като донор на калий се използват Asparkam, Panangin, калиев оротат.

С цироза на черния дроб Предписват се хепатопротектори с различни посоки на действие.

При ниско ниво на протеин се използва трансфузия на протеинови препарати: албумин 5-10% или прясно замразена плазма. Последното лекарство се използва, когато има нарушения в системата за коагулация на кръвта.

Хирургичното лечение се използва, ако тялото на пациента не е реагирало на диуретици. Може да се приложи:


  1. 1) Лапароцентеза - отклоняване на асцитна течност чрез пункция на коремната стена. Обикновено в този отвор се поставя дренажна тръба с щипка, така че пациентът да може да изтича излишната течност за няколко дни.
  2. 2) Трансугуларно интрахепатално маневриране - създаване на изкуствена връзка между чернодробната и порталната вена. Операцията се извършва под рентгенов контрол.
  3. 3) чернодробна трансплантация.

Прогноза за лечение на асцит

Зависи от причината за асцита и ефективността на лечението. Факторите се считат за неблагоприятни:


  • възраст над 60 години;
  • ниско кръвно налягане;
  • намаляване на нивото на албумин в кръвта под 30 g / l;
  • наличието на захарен диабет;
  • ако асцитът се проявява като усложнение на рак на черния дроб;
  • с намаляване на гломерулната филтрация (според теста на Реберг);
  • независимо дали се е развил спонтанен бактериален перитонит или рефрактерна (резистентна) към диуретичен асцит.
Половината от пациентите с асцит умират в рамките на 2 години. Ако асцитът спре да реагира на диуретици, 50% умират в рамките на шест месеца.

Усложнения на асцит

Кой лекар да се свържете за лечение?

Ако след като прочетете статията, предполагате, че имате симптоми, характерни за това заболяване, тогава трябва да потърсите съвет от гастроентеролог.

Публикации За Холецистит

Резултатите от анализа на изпражненията за окултна кръв - показания за

Дизентерия

Причини за появатаЗащо се появява кървене? Кръвните съсиреци, които се отделят заедно с движението на червата, могат да показват редица неразположения.

Диария при кърмаче: как да разпознаем и спрем

Дизентерия

Мама много бързо се научава да разпознава какво точно кара бебето да плаче: дали е глад, мокра пелена или дискомфорт в корема. Но ако в първите два случая проблемът е лесен за решаване, тогава, за съжаление, е много по-трудно да се определи първопричината за коремния дискомфорт..