logo

Сфинктер на дисфункция на Оди: видове, симптоми и лечение

Усвояемостта на храната изцяло зависи от навременното подаване на храносмилателни ензими и жлъчни киселини в червата. Сфинктерът на Oddi (CO) играе важна роля за регулирането на тези процеси. Тази мускулна клапа контролира секрецията на жлъчката от жлъчния канал и панкреатичните секрети в дванадесетопръстника. В случай на нарушение на неговата функционална дейност в храносмилателната система се появяват патологични промени.

Какъв е сфинктерът на Оди

Мнозина се интересуват от въпроса: къде е сфинктерът на Оди и какво е това? По вътрешната стена на дванадесетопръстника има малка кота - папилата на Ватер. Именно в него се отварят каналите на панкреаса и жлъчния мехур. Така че дупките им да не останат отворени и съдържанието на червата да не попадне в тях, а също така, че процесът на отделяне на ензими да не протича непрекъснато, чрез гравитацията е необходима регулаторна структура.

Тази структура е сфинктерът на Оди. Това е един вид случай, състоящ се от съединителна и мускулна тъкан. Заобикаляйки крайните участъци на двата канала, както и общите им, той регулира отделянето на секрет в лумена на дванадесетопръстника.

Така в сфинктера се разграничават три области:

  • сегмент на жлъчния мехур;
  • секция на панкреатичния канал;
  • сегментът, който заобикаля общия канал, завършващ с отвора на папилата на Ватер.

Регулирането на секрецията се осъществява от мускулните влакна на сфинктера, които имат различна посока на местоположение.

Функции на сфинктера на Оди

Сфинктерът на Оди изпълнява три важни функции в тялото:

  • предотвратява изхвърлянето на съдържанието на дванадесетопръстника в каналите на жлъчния мехур и панкреаса;
  • осигурява регулиране на отделянето на панкреатичен секрет и жлъчка в чревния лумен;
  • насърчава запълването на жлъчния мехур с жлъчка и повишава налягането в канала.

В процеса на храносмилането на храната, когато стомахът и дванадесетопръстника са в своя пик, CO влакната се свиват бързо, което води до отделяне на жлъчка в дванадесетопръстника. По време на почивка сфинктерът също се свива, но много бавно. През този период мускулите му са в добра форма, така че жлъчката практически не влиза в червата.

Активността на сфинктера на Оди и активността на жлъчния мехур са тясно свързани и координирани от нервната и ендокринната системи. Когато жлъчния мехур се свие, тонусът на сфинктера намалява и обратно. Между храненията мускулните влакна са в добра форма, а жлъчният мехур по това време е изпълнен с жлъчка.

Дисфункция на сфинктера

По този начин пациентите с DSO са разделени на две групи: със стеноза и с дискинезия. Стенозата се характеризира с намаляване на диаметъра на сфинктера, компресия на лумена. Тя възниква поради хроничен възпалителен процес в органа. Дискинезия е нарушение на контрактилната активност на сфинктера. Тя може да се изрази в повишаване на налягането му или хаотично свиване на мускулните клетки..

След отстраняване на жлъчния мехур при пациенти се отбелязва както спазъм на сфинктера на Оди, така и неговата недостатъчност. В първия случай дисфункцията се проявява чрез силно повишаване на налягането в жлъчните или панкреатичните канали, а във втория - от непрекъснат поток на жлъчна секреция в лумена на дванадесетопръстника.

Причини за дисфункция

Въпреки факта, че няма специфични фактори, които водят до появата на хипертоничност на сфинктера на Оди, могат да се разграничат редица причини за неговата дисфункция.

  • възпалителен процес;
  • фиброза (образуване на рубцелни промени в съединителните структури);
  • дуоденит;
  • камъни в жлъчния канал;
  • Панкреатит;
  • отстраняване на жлъчния мехур;
  • увреждане на инхибиторните неврони.

Рискови фактори

Дисфункцията на сфинктера на Оди може да се развие при всеки, независимо от възрастта. Въпреки това, има категории хора, които са с най-висок риск от това разстройство:

  • жени (особено в периоди на хормонални промени по време на менопаузата, в периода на раждане на дете, по време на употребата на хормонални лекарства);
  • възраст от 30 до 50 години;
  • тези, чиито условия на работа или живот са свързани с постоянен стрес;
  • хора с отстранен жлъчен мехур;
  • има анамнеза за заболявания на органите, свързани с отделянето на жлъчка;
  • в млада възраст, с нестабилна психика с повишена емоционалност;
  • диабет;
  • хора с астенична конституция с мускулна загуба и поднормено тегло;
  • претърпя операция на органите на храносмилателния тракт, в резултат на което хормоналният фон се променя и инервацията на храносмилателния тракт се нарушава.

Патогенеза на дисфункция на сфинктера (какво се случва, когато е нарушено)

По време на нормална работа на жлъчния мехур и сфинктера на Одди жлъчните киселини от чернодробните клетки се изпращат в жлъчния мехур, а от там през каналите влизат в дванадесетопръстника. По време на хранене се отделя хормон холецистокинин, под въздействието на който пикочният мехур се рефлексира и се спуска сфинктера - отделя се жлъчка.

С хипертоничност на сфинктера на Оди, каналите се разширяват, налягането се увеличава, което води до появата на характерни симптоми. Резултатът от намаляване на тонуса на СО е нерегулиран поток на жлъчка в лумена на дванадесетопръстника. В същото време концентрацията му не достига нормални стойности, което причинява инфекция на секрецията и развитие на възпалителния процес.

Спазъм на сфинктера на Оди води до нарушение на редовното протичане на жлъчните секрети в червата. Това провокира храносмилателни разстройства като:

  • нарушение на смилаемостта на мазнините;
  • нарушение на баланса на микробиоценозата в тънките черва;
  • загуба на бактерицидни свойства от чревните секрети;
  • нарушена циркулация на мастните киселини.


Ако сфинктерът на Оди загуби способността си да задържа налягане, тогава той става недостатъчен. Непрекъснатото и нерегулирано отделяне на жлъчен секрет води до появата на хронична диария. Съдържанието на жлъчния канал дразни лигавицата на храносмилателната система (включително хранопровода), чревната флора, което в крайна сметка провокира развитието на диспепсия.

Симптоми на дисфункция на сфинктера

Отбелязват се следните симптоми на дискинезия и спазъм на сфинктера на Оди:

  • болка;
  • диспепсия;
  • усещане за тежест в корема;
  • невротични разстройства;
  • идиопатичен панкреатит.

Характеристики на болката

Синдромът на болката се появява 2-3 часа след хранене. Като правило се проявява от дясната страна под ребрата, в епигастралната област, е възможно облъчване в гръдния кош (както при ангина пекторис). Продължителността на болката може да бъде до няколко часа. Честотата на атака нараства с течение на времето. Характер - пароксизмален, постоянен (колики не се наблюдават). Често появата на болка се провокира от стресова ситуация. В допълнение, пристъп може да възникне по време на почивка, например по време на сън..

Важно! Когато възникне такава атака, трябва да се свържете със специалист (тази статия е предназначена само за информация).

Видове СО дисфункция

В зависимост от това кой сегмент от сфинктера на Оди е засегнат, се изолира жлъчен (жлъчен) или панкреатичен тип дисфункция.

Жлъчна дисфункция

Сфинктер от жлъчен тип на дисфункцията на Оди може да продължи в три посоки.

  1. Характеризира се с: многократни атаки, синдром на силна болка вдясно под ребрата. Има структурни и функционални промени, показателите на чернодробните ензими са увеличени, жлъчният канал е с диаметър повече от 12 mm.
  2. Същите признаци се наблюдават както при първия тип, но в по-слабо изразена форма.
  3. За тази група дисфункции е характерна само болката. Разстройствата са основно функционални.

По тип панкреас

Синдромът на болката с дисфункция на сфинктера на Оди в панкреатичния тип преминава с картината, присъща на панкреатит. Болката се излъчва към гърба, отшумява, ако човекът се наведе напред. Когато се диагностицира от манометрия, дисфункцията се открива в около 90% от случаите.

Диагностика на заболяването

Дисфункцията на сфинктера на Оди се диагностицира с помощта на неинвазивни и инвазивни методи. Неинвазивните включват ултразвук и хепатобилиарна сцинтиграфия.

  • Блокада. Той дава възможност да се определи диаметърът на каналите. То се осъществява с използването на стимуланти, които са секретин, холецистокинин, мазни храни. Измерванията на диаметъра се извършват в рамките на един час на интервали от 15 минути.
  • Сцинтиграфия. Открива наличието или отсъствието на дисфункция чрез инжектиране на изотоп, последвано от 2D изображение.

Сред инвазивните методи за диагностика най-широко се използват следните.

  • Манометрия. В това проучване в канала се вкарва катетър, оборудван със сензор за налягане. Така се получават директни данни за състоянието на сфинктера на Одди. В процеса на извършване на манометрия се записват резултатите, въз основа на които се правят заключения по-късно.
  • Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография. Комбинира ендоскопско изследване и рентген. По време на процедурата контрастното вещество се инжектира през ендоскопа в папилата на дванадесетопръстника, което води до изображение на жлъчните и панкреатичните канали на екрана.

На етапа на изследване на пациента се провежда диференциална диагноза с такива заболявания и разстройства като:

  • некалкулозен холецистит;
  • синдром на постхолецистектомия;
  • дисфункция на жлъчния мехур;
  • стеноза на жлъчния или панкреатичния канал.

Методи за лечение

Лечението на дискинезия и спазъм на сфинктера на Оди е насочено към решаване на няколко проблема:

  • елиминиране на синдрома на болката и други симптоми;
  • отпускане на мускулните влакна на сфинктера, понижаване на налягането;
  • осигуряване на нормалното премахване на тайната;
  • нормализиране на баланса на чревната микрофлора;
  • елиминиране на бактериална инфекция (ако има такава).

За това се използват диетична терапия, лекарствено лечение, ендоскопска и хирургична интервенция..

Диета терапия

Комплексът от терапевтични мерки трябва да включва диета. Тя включва елиминирането на мазни храни с преобладаващата употреба на диетични фибри. Не се препоръчва да се ядат зеленчуци и плодове сурови, те трябва да бъдат варени или печени.

Храненето трябва да става често, на малки порции.

Внимание! Предпоставка е яденето на храна през нощта преди лягане. Тази късна вечеря предотвратява застоя на жлъчката..

Лечение с лекарства

Тъй като дисфункцията на сфинктера на Оди е на първо място болка и диспепсия, лекарствената терапия е насочена към премахване на тези симптоми. В допълнение, целта на лекарствата е да предотвратяват усложненията и появата на възпалителен процес. За това приемането на такива средства като:

  • спазмолитици;
  • антисекреторни лекарства;
  • психотропни лекарства

Ендоскопско и хирургично лечение

Ако консервативните методи за спазъм на сфинктера на Одди нямат ефект, тогава се използва по-агресивен ефект.

  • Ендоскопска папилосфинктеротомия.
  • Разширяване на балони и стенциране на сфинктер.
  • Трандуоденална сфинктеропластика.
  • Инжектиране на ботулинов токсин.

Прогноза и превенция

Лечението на сфинктера на дисфункцията на Оди има благоприятна прогноза. Превантивните мерки включват спазване на диетата, повишена устойчивост на стрес, навременно лечение на заболявания на стомашно-чревния тракт.

Функционални разстройства на сфинктера на Одди в практиката на терапевт

Разгледани са съвременните подходи за диагностика и лечение на функционални разстройства на сфинктера на Оди (FRSO). Схемата на терапия и превенция на FRSO въз основа на материалите по критерии Рим IV, 2016 г..

Бяха разгледани съвременните подходи за диагностика и лечение на функционалните нарушения на Сфинктера на Оди (OSFD). Представена е схемата и превенцията на OSFD според материали от Римски критерии IV, 2016 г..

Често, когато се сблъсква в клиничната практика със синдром на коремна болка, локализиран в епигастралната област, дясна или лява хипохондрия, терапевтът трябва да постави диференциална диагноза и при липса на структурни промени да провери дали пациентът има функционално жлъчно разстройство (FBI).

Днес е известно, че тази патология се среща при повече от 15% от възрастното население, като прогресивно нараства с възрастта [1-3]. В същото време делът на функционалните нарушения на сфинктера на Оди (FDSO) представлява повече от 70% от всички случаи на ФБР. Това се дължи на голям брой предразполагащи фактори, включително честата употреба на холецистектомии. Важно е да се вземе предвид, че 2/3 от всички случаи на ФБР се развиват на фона на съществуващите лезии на стомашно-чревния тракт (ГИТ), включително други функционални стомашно-чревни нарушения [4].

Последните критерии на Рим IV 2016 разглеждат такива видове ФБР като функционална жлъчна болка, функционално разстройство на жлъчния мехур (FGDD), FRSO на жлъчен и панкреатичен тип (FGDF и FGDF) (Фиг. 1).

Проблемът на ФРСО днес е изключително належащ. Това се дължи на факта, че неговата диагноза, основана на оценката на клинични и лабораторно-инструментални признаци, изисква използването на инвазивни техники (CO манометрия, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP)), което е трудна задача. Проблемите с лечението на FRSO също нямат окончателно решение, предимно по отношение на определянето на показанията за ендоскопски и хирургични методи. По този начин наскоро проведени контролирани проучвания показват, че сфинктеротомията при пациенти с постхолецистектомична болка в някои случаи не надвишава ефективността на лечението с плацебо [4].

По принцип, според експертите, днес има спешна нужда от проспективни изследвания, за да се осигурят лекарите, които се занимават с тази категория пациенти, с най-ефективните диагностични и терапевтични методи..

Затова при откриване на FRSO е важно клиницистът да знае отговорите на следните въпроси:

  1. Кои са основните етиопатогенетични механизми на развитието на FRSO?
  2. Какви са настоящите клинични критерии за диагнозата на FRSO?
  3. Какви лабораторни и инструментални методи са необходими днес за диагностициране на FRSO?
  4. Как правилно да се формулира диагноза при пациент с FRS?
  5. Какви са съвременните подходи към лечението на FRSO?
  6. Какви са показанията за ендоскопска (сфинктеропапилотомия) и хирургично лечение с FRSO?

Основните етиопатогенетични механизми на развитието на FRS

Цял комплекс от етиологични фактори участва в появата на FRSO, което води до нарушения на автономната и хуморална регулация на мускулния тонус на гладката мускулатура на СО, както и реологичните свойства на жлъчката, тясно свързани с това. Най-значимите са:

  • наследствено предразположение (ензимни дефекти в синтеза на жлъчни солюбилизатори, синдром на Гилбърт);
  • вродена патология (аномалии в структурата на жлъчните пътища);
  • конституционно предразположение (астеничен тип на тялото или затлъстяване);
  • старост (намалена чувствителност на СО към неврохормонални стимули);
  • хронични заболявания на стомашно-чревния тракт (гастрит, дуоденит, колит, илеит, пептична язва, целиакия), при които производството на чревни хормони (гастрин, секретин, холецистокинин и др.) се нарушава, което засяга подвижността на СО;
  • хронични чернодробни заболявания (нарушение на функцията на СО поради нарушено производство на жлъчни киселини, промени в реологичните свойства на жлъчката и холестаза);
  • хронични възпалителни процеси на коремната кухина и малкия таз: аднексит, киста на яйчниците, пиелонефрит и др. Причината за ФРСО в тези случаи се дължи на факта, че в отговор на дразнене на засегнатия орган, поради висцеро-висцерални рефлекси, чувствителността на СО се променя;
  • инфекции (бактериални, вирусни, хелминтични, паразитни, лямблиоза). Механизмът FRSO в този случай е свързан с факта, че токсините от вируси и бактерии влияят на нервно-мускулния апарат на СО, причинявайки неговата повишена контрактилитет;
  • хормонални нарушения: захарен диабет, хипер- или хипотиреоидизъм, хиперестрогенемия (включително по време на бременност), затлъстяване;
  • следоперативни състояния - холецистектомия, резекция на стомаха, червата, анастомози, ваготомия;
  • алергични заболявания (поради повишено дразнене на нервно-мускулния апарат на СО от алергени, връзката между неговото свиване и релаксация е нарушена);
  • психоемоционално претоварване (което води до нарушение на автономната регулация на СО);
  • хиподинамия (която води до застой на жлъчката и нарушаване на нейните реологични свойства);
  • алиментарни нарушения (поради консумация на храна, бедни на растителни влакна, както и с излишък от въглехидрати и животински протеини, неправилно хранене, преяждане, бърза храна, не дъвчене, гладуване с рязко намаляване на телесното тегло, продължително парентерално хранене, нарушения на реологичните свойства на жлъчката);
  • употребата на лекарства, които нарушават реологичните свойства на жлъчката (орални контрацептиви, лекарства за нормализиране на липидния метаболизъм, цефалоспорини от трето поколение, производни на сандостатин).

Патогенеза на FRBS

Класическата доктрина на FRBS беше, че тя се основава на повишаване на налягането в жлъчния СО, което от своя страна нарушава изпразването на жлъчния мехур и води до последващо повишаване на интравезикалното налягане и появата на жлъчна болка.

Теоретичните и експериментални данни обаче показват по-сложна патофизиология на този процес [5]. Счита се за доказано, че динамиката на контракцията / релаксацията на СО значително се променя след холецистектомия. По този начин проучванията върху животни показват наличието на холецистосфинктеричен рефлекс в тази зона [6]. Взаимодействието на тези органи се осъществява чрез механизъм за обратна връзка, когато повишаване на налягането в жлъчния мехур води до отпускане на СО. Прекъсването на този рефлекс може да повлияе на промяната в отговора на сфинктера към холецистокинин (CCK). В същото време поради загубата на инервация се променят директните контрактилни ефекти от влиянието на CCK върху гладката мускулатура. Подобен ефект върху базалното налягане на СО и неговата чувствителност към CCK е описан и в човешкото тяло [7].

Според експерти, в клиничната практика може да се диагностицира нарушение на контракцията на СО, като хипертоничност, но повече като маркер на този синдром, а не като причина [4].

В резултат на FRBS се получава некоординиран отток на жлъчка, което може да доведе до нарушения в работата на храносмилателната система и организма като цяло (Таблица 1).

Патогенеза на FRPS

Според най-новите концепции се смята, че хипертонията на сфинктера на панкреаса (PS) може да причини не само функционална болка от панкреатичен тип, но и реалното развитие на повтарящ се панкреатит. Увеличаването на налягането в панкреасния отдел на СО може да бъде свързано с запушване на сфинктера (с папиларни тумори, запушване на канали с камъни, лигавични запушалки, образуване на муцинозни новообразувания в интрапанкреасния канал), както и с неговия спазъм (например при прием на опиати) [8].

При пациенти с необясними атаки на панкреатит често се регистрира повишено налягане в ПС. Патогенетичната основа на единството на FPRS и панкреатит е фактът, че повишеното налягане при ПС е описано при 50–87% от пациентите с хроничен панкреатит с различна етиология [9, 10]. Дали това играе водеща роля в патогенезата на заболяването или е следствие от прогресирането на хроничния панкреатит, все още не е установено.

Доказателство, че повишеното налягане на PS може да причини панкреатит, е фактът, че атаките изчезват след аблация на сфинктера [11].

Експертите посочват увеличаване на вероятността от повторни пристъпи на панкреатит при пациенти с високо налягане на ПС при липса на това лечение 3,5 пъти [4].

Съществуващото мнение обаче, че FRPS води до болка в панкреаса при липса на доказани признаци на панкреатит, според повечето експерти е по-теоретично..

Клинични критерии за диагноза на FRBS и FRPS

Подозрението за FRSO трябва да възникне при наличие на синдром на коремна болка, който се характеризира с повтарящи се пристъпи на болка до 30 минути или повече в епигастралната област и десния хипохондриум с облъчване до дясната скапула (с FRBS); в левия хипохондриум с облъчване към гърба (с FRPS). Обикновено болката се развива в рамките на 30-40 минути след хранене, често посред нощ. Болката не намалява след движение на червата, приемане на антиациди, промяна на положението на тялото.

Синдромът на болката често е придружен от прояви на жлъчна диспепсия (горчивина в устата, въздушни изригвания, усещане за бърза ситост, тежест и болка в епигастриума, гадене и епизодично повръщане, носещи облекчение), както и чревна дисфункция под формата на нестабилни изпражнения. Както при повечето пациенти с функционални стомашно-чревни нарушения, астеновегетативният синдром (раздразнителност, повишена умора, главоболие, повишено изпотяване) също често се среща с FRS.

При FRSO се отбелязва наличието на общи клинични критерии, характерни за цялата функционална патология на храносмилателната система, а именно:

  • продължителността на основните симптоми за най-малко 3 месеца през последната година;
  • липса на органична патология;
  • множествен характер на оплаквания в общо добро състояние и благоприятен ход на заболяването без забележима прогресия;
  • важна роля в провокирането на болкови атаки на психоемоционални фактори.

Според препоръките на Римския консенсус IV, FRBS се диагностицира при пациенти с болка от жлъчен тип, включително болка след холецистектомия, когато камъните и други патологии са изключени (Таблица 2).

Според експерти, участващи в приемането на критериите Рим IV, FRPS може да се разглежда при пациенти с документиран остър рецидивиращ панкреатит, след изключване на всички известни етиологии и търсене на структурни аномалии, както и с повишаване на налягането в СО на панкреаса с манометрия [4].

Физикалният преглед на пациент с FRSO често разкрива появата на жълто-кафява плака на корена на езика (с развитието на дуоденогастрален рефлукс), болезненост при палпация в точката на Дешардинс (в проекцията на СО), нежност при палпация на панкреаса по протежение на Грот, зона на Shoffard, Gubergritz, точка Майо-Робсън, точка Кача (с FRPS и обостряне на панкреатит) (фиг. 2).

Лабораторни и инструментални методи, необходими за диагностицирането на FRSO

Основните налични методи за проверка на FRS са: биохимичен кръвен тест (промяна в активността на чернодробни или панкреатични ензими, хронологично свързани с коремна болка), както и ултразвуково изследване на коремната кухина, при което редица пациенти показват уголемяване на общия жлъчен канал над 6 mm.

Въпреки това чернодробните ензими, които се увеличават по време на атаки на коремна болка, могат да бъдат признак не само за запушване на СО по време на спазъм (или преминаване на камъни), но и за други заболявания на черния дроб, панкреатобилиарната система. А разширяването на общия жлъчен канал често не се записва.

В такива ситуации ендоскопският ултразвук (EUS) може да се препоръча като оптимално изследване, което е по-чувствително от ултразвук, метод за откриване на дилатация на общия жлъчен канал, малки камъни и утайка в жлъчните пътища, органични промени в СО, малки тумори и начални признаци на хроничен Панкреатит.

Тази техника е по-добра от MRI / ERCP / MSCT при идентифициране на камъни в жлъчните пътища. Неговата специфичност и чувствителност надвишава 98% [12–15]. В същото време EUS на практика е единственият метод за откриване на калкули под 3 mm и използването му помага да се избегне извършването на инвазивни контрастни изследвания, по-специално ERCP.

Според специалистите диагнозата на FRSO с помощта на инвазивни инструментални методи (ERCP, CO манометрия) трябва да се извърши предимно за определяне на показанията за хирургично (ендоскопско) лечение или в случай на диференциална диагноза, включително с неясна причина за развитието на остър панкреатит.

В тази връзка е важно да се отбележи, че тъй като значимата диагностична и терапевтична роля на ERCP с CO манометрия при пациенти със съмнение за болка в панкреаса без признаци на панкреатит не е доказана, не се препоръчва пациенти, които са имали единичен епизод на необясним остър панкреатит, да извършват ERCP и CO манометрия. Това твърдение се основава на факта, че както е показано от клиничната практика, вторият епизод никога не може да възникне или може да се забави с много години [1].

ERCP при пациенти с нормални лабораторни и ултразвукови параметри (по-рано тип III DSO), според експерти, е клинично неразумен и има криминалистични последици в случай на усложнения.

Предимството на ERCP техниката е възможността за оценка както на панкреаса, така и на жлъчните сфинктери. Този метод обаче има няколко недостатъка. Те включват кратки периоди на запис, както и артефакти, възникващи при условие на движение (свиване / отпускане) на СО. Важно е да се отбележи, че ефектите върху CO на лекарства, които обикновено се използват за премедикация и / или анестезия на пациенти, не са достатъчно проучени. Специалистите също обръщат специално внимание на невъзможността да се повтори този метод..

Както показват резултатите от изследванията, ефективността на ERCP при пациенти с FRSO (както с манометрия, така и без нея) е свързана с висок риск от развитие на панкреатит, вероятността от който е 10-15%, дори в ръцете на опитни специалисти, използващи най-безопасния панкреатичен стент [16, 17].

В критериите Рим III, CO манометрията се препоръчва за пациенти със съмнение за билиарна DSO тип II. Тази позиция се основава на три рандомизирани проучвания, които показват, че манометрията предсказва ефективността на сфинктеротомията. В клиничната практика обаче жлъчната сфинктеротомия често се извършва емпирично при тези пациенти. Въз основа на резултатите от проучването EPISOD, манометрията вече не се препоръчва за пациенти без обективни доказателства за нарушена функция на СО (билиарна DSO тип DSO) [18].

Според някои изследователи единственото доказателство, че СО е причината за болката (или е била), е нейното пълно облекчение при пациенти след аблация на сфинктера [11]. Като цяло аргументите, с които разполагат специалистите, са предимно теоретични, а оценката на значението на диагностичните методи не се основава на надеждни данни и изисква допълнително изясняване..

Въпреки това работната група от експерти представи алгоритми за диагностика на FRBS и FRSO (фиг. 3 и 4).

Правила за формулиране на диагноза FRSO

Предлага се да се постави диагнозата от типа FRSO, както и други заболявания на храносмилателната система, свързани с него. Например:

  • "Холелитиазата. Холецистектомия през 2010 г. Функционално разстройство на жлъчния сфинктер на Оди ".
  • „Хроничен панкреатит със синдром на повтаряща се болка, обостряне. Функционално разстройство на сфинктера на панкреаса на Оди ".

За класификация в ICD-10 се използва кодът: K 83.4 Спазъм на сфинктера на Оди.

Съвременни подходи към лечението на FRSO

При лечение на FRSO, необходимо условие за гарантиране на ефективността на терапията е спазване на диета № 5, препоръки за начин на живот и лекарствена терапия (Таблица 3).

Експертите стигнаха до заключението, че пациентите с повтарящ се остър панкреатит, който остава необяснен след подробен преглед, могат да бъдат сигурни, че тези атаки също могат да се разрешат спонтанно. Ако продължат да се повтарят, като правило това се случва по същите причини (FRPS) и рядко е животозастрашаващо. На тези пациенти се препоръчва да избягват фактори, които могат да провокират тези атаки (като алкохол, употреба на опиати) [19].

Експертите разглеждат калциеви антагонисти (нифедипин), фосфодиестераза-5 инхибитори, тримебутин, хиосцин бутилбромид, октреотид и нитрати като терапевтични средства. Според литературата, всички тези лекарства намаляват базалното налягане на СО по време на спешна манометрия както при пациенти с FRSO, така и при асимптоматични доброволци. Френска група изследователи, използвайки тримебутин и нитрати като терапевтични средства, успя да избегне сфинктеротомия при 77% от пациентите с FRSO [20].

Допълнителното използване на антагонисти на Н2-хистаминови рецептори, габексат мезилат и други гастрокинетични агенти също показа инхибиторния им ефект върху подвижността на СО [21].

Като обезболяващо средство, амитриптилинът може да бъде ефективно използван в комбинация с прости аналгетици [21].

Трябва да се отбележи, че нито едно от горните лекарства не е специфично за СО, и следователно може да има положителен аналгетичен ефект при пациенти със синдроми на FBD..

Електромиостимулация [22] и акупунктура [23] също бяха ефективни за намаляване на налягането на CO, но тяхната дългосрочна ефективност не е оценена в проучвания.

Много обещаващ агент, засягащ СО, е селективен холеспазмолитик с еукинетично действие - гимекромон (Одестон). Лекарството има селективен спазмолитичен ефект върху СО и сфинктера на жлъчния мехур. Притежавайки холеретични свойства, гимекромонът води до намаляване на застоя на жлъчката, предотвратява образуването на жлъчна утайка и камъни. Лекарството насърчава адекватен поток на жлъчка в дванадесетопръстника, което подобрява процеса на храносмилане в нея и по този начин намалява дуоденалната хипертония.

Много експерти предлагат да се използва лечение с UDCA, което решава проблема с превенцията и лечението на микролитиазата, включително при пациенти, претърпели холецистектомия. Като лекарство с литолитично и холеретично действие, UDCA подобрява всички връзки в ентерохепаталната циркулация на жлъчните киселини. В допълнение, UDCA, замествайки токсичните жлъчни киселини, намалява увреждането на лигавицата на дванадесетопръстника и стомаха поради дуоденална хипертония и дуоденогастрален рефлукс.

В нашата клинична практика използваме лекарството UDCA - Urdoksa, което има биоеквивалентност, адекватна на оригиналното лекарство.

Хирургично (ендоскопско) лечение FRSO

Днес има няколко инвазивни метода за лечение на FRPS: ендоскопска сфинктеротомия на жлъчните, панкреатичните сфинктери; хирургична сфинктеропластика SB, инжекции с ботулинов токсин в SB.

Трябва да се отбележи, че поради рисковете и несигурността, свързани с инвазивните подходи, на началния етап експертите препоръчват да се използва консервативно лечение възможно най-много..

Така в слепи рандомизирани проучвания е показано, че около 30% от пациентите с хирургична симулация на лечение с FRSO имат дългосрочен аналгетичен ефект [18, 24-26].

Заключението на консенсуса остави непроменен подходът при лечението на пациенти с доказана обструкция на СО (предишен тип I жлъчен DSO), използвайки ендоскопска сфинктеротомия без манометрия. В момента въпросът за ERCP със сфинктеротомия изглежда подходящ в случаите, когато се откриват аномалии по време на манометрия. В същото време проучването EPISOD показа, че няма причина за извършване на манометрия или сфинктеротомия при пациенти с нормални лабораторни данни и данни за образна диагностика чрез сцинтиграфия (по-рано тип III DSO) [18].

Експертите посочват необходимостта от проучване на рискови фактори за неблагоприятен изход от сфинктеротомия при пациенти със съмнение за FRSO (предишен тип II DSO) (фиг. 5).

Редица лабораторни данни, действителният размер на жлъчния канал и динамиката на промените в неговия размер (разширяване) след операция, естеството и тежестта на болката, наличието на други функционални нарушения, психологически фактори, причината за холецистектомия и отговора към нея, както и всякакви други възможни методи за диагностика [16, 17].

Важно е да се има предвид, че сфинктеротомията увеличава риска от кървене и перфорация на дванадесетопръстника, чиято честота е около 1% от случаите. Освен това, след тази манипулация, рискът от последваща рестеноза се увеличава значително, особено след панкреатична сфинктеротомия [4].

Хирургичната сфинктеропластика с SB се препоръчва само в случай на неуспешна ендоскопска терапия. В същото време пациентите с непокътнат жлъчен мехур имат по-малък шанс за клиничен отговор (облекчаване на жлъчната болка) на жлъчната сфинктеротомия, отколкото пациентите с отдалечен жлъчен мехур [27, 28]. Реакцията под формата на облекчаване на жлъчните болки е по-вероятна, ако жлъчният канал е разширен. Освен това 43% от пациентите в тази категория са имали дългосрочно облекчаване на болката [29].

Обещаващ подход, според експертите, е инжектирането на ботулинов токсин в СО, което води до временното му отпускане. В този случай не са регистрирани усложнения, но все още няма достатъчно доказателства, които да потвърдят дългосрочната ефективност на този метод [30, 31].

По принцип показанията за инвазивно лечение са: неефективност на лекарствената терапия за 3-6 месеца, повтарящ се панкреатит и повишено налягане в ПС по време на манометрия, както и откриване на СО стеноза (фиг. 6). Експертите препоръчват да се подхожда към инвазивните процедури във всички клинични ситуации с голямо внимание, предвид краткосрочните и дългосрочните рискове и ограничените доказателства за техните ползи. Освен това повечето експерти изтъкват необходимостта от допълнителни строги тестове..

Така в критериите Рим IV (2016 г.) клиничните критерии за различни видове ФБР бяха обединени по нов начин, показанията за диагностични манипулации и инвазивни интервенции бяха изяснени и бяха разгледани подходите за тяхното лечение. Повечето от предложените методи обаче изискват допълнителни изследвания..

литература

  1. Билефелдт К. Нарастващият прилив на холецистектомия за жлъчна дискинезия // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 37: 98-106.
  2. Bielefeldt K., Saligram S., Zickmund S. L. et al. Холецистектомия за жлъчна дискинезия: как стигнахме до там? // Dig Dis Sci. 2014; 59: 2850-2863.
  3. Hofeldt M., Richmond B., Huffman K. et al. Лапароскопската холецистектомия за лечение на жлъчна дискинезия е безопасна и ефективна при педиатричната популация // Am Surg. 2008; 74: 1069-1072.
  4. Памук P. B., Elta G. H., Carter C. R., Pasricha P. J., Corazziari E. S. Rome IV. Жлъчен мехур и сфинктер на нарушения на Одди // Гастроентерология. 2016. ISSN: 1528–0012, том: 150, брой: 6, страница: 1420–1429.e2
  5. Thune A., Jivegard L., Conradi N. et al. Холецистектомията в отвора на кариесната дохалнервеса и нарушава ре-фелативното регулиране на сфинктера на Оди. Механизъм за постхолецистектомия на жлъчна дискинезия // Действа Чир скандал. 1988; 154: 191-194.
  6. Thune A., Saccone G. T., Scicchitano J. P. et al. Нарушаването на жлъчния мехур инхибира сфинктера на мотиката на Оди при хората // червата. 1991; 32: 690-693.
  7. Middelfart H. V., Matzen P., Funch-Jensen P. Sphincter of Oddi manometry преди и след лапароскопска холецистектомия // Endoscopy. 1999; 31: 146-151.
  8. Pariente A., Berthelemy P., Arotcarena R. Подценявана роля на опиати в сфинктера на дисфункцията на Оди // Гастроентерология. 2013; 144: 1571.
  9. Tarnasky P. R., Hoffman B., Aabakken L. et al. Дисфункцията на Sphincter of Oddi е свързана с хроничен панкреатит // Am J Gastroenterol. 1997; 92: 1125-1129.
  10. Bll C., Rabenstein T., Schneider H. T. et al. Безопасност и ef? Капак на сфинктеротомия на панкреаса при хроничен панкреатит // Gastrointest Endosc. 1998; 48: 244-249.
  11. Петерсен Б. Т. Сфинктер на дисфункция на Оди, част 2: Преглед, основан на доказателства на презентациите, с "обективна" панкреас? ndings (типове I и II и от предполагаем тип III // Gastrointest Endosc. 2004; 59: 670–687.
  12. Majeed A. W., Ross B., Johnson A. G. Предоперативно нормалният жлъчен канал не се разширява след холецистектомия: резултати от a? veyearstudy // червата. 1999; 45: 741-743.
  13. Hughes J., Lo Curcio S. B., Edmunds R. et al. Общият канал след холецистектомия: първоначален доклад на десетгодишно проучване // JAMA. 1966; 197: 247-249.
  14. Benjaminov F., Leichtman G., Naftali T. et al. Ефекти от възрастта и холецистектомията върху общия диаметър на жлъчните пътища, измерен чрез ендоскопска ултрасонография // Surg Endosc. 2013; 27: 303–307.
  15. Senturk S., Miroglu T. C., Bilici A. et al. Диаметри на общия жлъчен канал при възрастни и пациенти с постхолецистектомия: проучване с 64-резен CT // Eur J Radiol. 2012; 81: 39–42.
  16. Mazaki T., Mado K., Masuda H. et al. Профилактично поставяне на стент на панкреаса и пост-ERCP панкреатит: актуализиран мета-анализ // J Gastroenterol 2014; 49: 343–355.
  17. Akshintala V. S., Hutfless S. M., Colantuoni E. et al. Систематичен преглед с мрежов мета-анализ: фармакологична профилактика срещу пост-ERCP панкреатит // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 1325-1337.
  18. Памук P. B., Durkalski V., Romagnuolo J. et al. Ефект на ендоскопската сфинктеротомия при съмнение за сфинктер на дисфункция на Оди върху увреждане, свързано с болка след холецистектомия: рандомизираното клинично изпитване на EPISOD // JAMA. 2014; 311: 2101-2109.
  19. Lee S. P., Nicholls J. F., Park H. Z. Biliary утайка като причина за остър панкреатит // N Engl J Med. 1992; 326: 589-593.
  20. Vitton V., Delpy R., Gasmi M. et al. Избягва ли се ендоскопска сфинктеротомия при пациенти със сфинктер на дисфункция на Оди? // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2008; 20: 15-21.
  21. Wu Q., Cotton P. B., Durkalski V. et al. Sa1499 дулоксетин за лечение на пациенти със заподозрян сфинктер на дисфункция на Оди: пилотно проучване с отворен // // Gastrointest Endosc. 2011; 73 (Suppl): AB189.
  22. Guelrud M., Rossiter A., ​​Souney P. F. et al. Ефектът от транскутанна нервна стимулация върху сфинктер на Оди налягане при пациенти с жлъчна дискинезия // Am J Gastroenterol. 1991; 86: 581-585.
  23. Lee S. K., Kim M. H., Kim H. J. et al. Електроакупунктурата може да отпусне сфинктера на Оди при хората // Gastrointest Endosc. 2001; 53: 211-216.
  24. Sherman S., Lehman G., Jamidar P. et al. Ефикасност на ендоскопска сфинктеротомия и хирургическа сфинктеропластика за пациенти със сфинктер на дисфункция на Оди (SOD); рандомизирано, контролирано изследване // Gastrointest Endosc. 1994; 40: A125.
  25. Toouli J., Roberts-Thomson I. C., Kellow J. et al. Манометрично основано рандомизирано изпитване на ендоскопска сфинктеротомия за сфинктер на дисфункция на Оди // Червата. 2000; 46: 98-102.
  26. Geenen J. E., Hogan W. J., Dodds W. J. et al. Ефикасността на ендоскопската сфинктеротомия след холецистектомия при пациенти с дисфункция на сфинктер на Оди // N Engl J Med. 1989; 320: 82–87.
  27. Heetun Z S., Zeb F., Cullen G. et al. Жлъчен сфинктер на дисфункция на Оди: честота на реакция след ERCP и сфинктеротомия в 5-годишна серия ERCP и предложение за нови практически насоки // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011; 23: 327-333.
  28. Botoman V. A., Kozarek R. A., Novell L. A. et al. Дългосрочен резултат след ендоскопска сфинктеротомия при пациенти с жлъчна колика и подозиран сфинктер на дисфункция на Оди // Gastrointest Endosc. 1994; 40: 165-170.
  29. Choudhry U., Ruffolo T., Jamidar P. et al. Сфинктер на дисфункция на Оди при пациенти с непокътнат жлъчен мехур: терапевтичен отговор на ендоскопска сфинктеротомия // Gastrointest Endosc. 1993; 39: 492–495.
  30. Pasricha P. J., Miskovsky E. P., Kalloo A. N. Интрасфинктерично инжектиране на ботулинов токсин при заподозрян сфинктер на дисфункция на Оди // Gut. 1994; 35: 1319-1321.
  31. Wehrmann T., Seifert H., Seipp M. et al. Ендоскопска инжекция на ботулинов токсин за жлъчен сфинктер на дисфункция на Оди // Ендоскопия. 1998; 30: 702–707.

С. Н. Мехтиев 1, доктор на медицинските науки, професор
О. А. Мехтиева, кандидат на медицинските науки
Ю. Р. Куликова

FGBOU HE SPbGMU име на И. П. Павлова, Министерство на здравеопазването на Руската федерация, Санкт Петербург

Дисфункция на сфинктера на Оди. Клиничен случай

Резюме. Статията представя дефиницията и честотата на откриване на дисфункции на сфинктера на Оди при пациенти с различни патологии на жлъчната система. Характеристиките на дисфункцията на сфинктера на Оди се считат, като се вземе предвид неговата анатомична структура. Въз основа на материалите от критерии на Рим IV (2016) са представени съвременни подходи за диагностика и лечение на сфинктер на дисфункция на Оди. Обръща се внимание на диагностичните критерии за дисфункция на сфинктера на Оди по билиарни и панкреатични типове. Дават се схеми за изследване и лечение на пациенти с дисфункции на сфинктера на Oddi, в зависимост от тежестта на заболяването и обективни данни от лабораторни и инструментални изследвания. Анализиран е клиничен случай на пациент със сфинктер на дисфункция на Оди. В зависимост от характеристиките на клиничния ход на дисфункция е предложена тактика на управление на пациента, като се използва лекарство със селективно спазмолитично действие и лекарство с холеретично действие..

Ключови думи: жлъчна система, функционални заболявания, сфинктер на Оди, римски критерии, сфинктер на дисфункция на Оди, сфинктеротомия, селективни спазмолитици.

Сфинктер на дисфункция на Оди. История на случая

Татяна Е. Полунина. Д-р на Sci. (Med.), Професор на катедра по пропедевтика на вътрешните болести и гастроентерологията, Федерална държавна бюджетна образователна институция за висше образование "Евдокимов Московски държавен университет по медицина и стоматология" на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.

Резюме. Статията представя дефиницията и разпространението на сфинктера на дисфункцията на Оди при пациенти с различни нарушения на билиарната система. Той описва характеристиките на сфинктера на дисфункцията на Оди, като се отчита неговата анатомична структура. Въз основа на критериите Рим IV (2016) авторите предоставят съвременни подходи за диагностика и лечение на сфинктер на дисфункция на Оди. Специално внимание се обръща на диагностичните критерии за сфинктер на дисфункция на Оди в зависимост от вида му. Има два основни типа сфинктер на дисфункция на Оди: жлъчна дисфункция и панкреатит. Докладът представя алгоритмите за изследване и лечение на пациенти със сфинктер на дисфункция на Оди в зависимост от степента на тежест на заболяването и обективни резултати от лабораторни и инструментални тестове. Статията представя клинична история на пациент със сфинктер на дисфункция на Оди. В зависимост от характеристиките на клиничния ход на дисфункция беше предложено пациентът да бъде лекуван със селективно спазмолитично лекарство и холеретично лекарство.

Ключови думи: жлъчна система, функционални заболявания, сфинктер на Оди, римски критерии, сфинктер на Оди дисфункция, сфинктеротомия, селективни спазмолитици.

Заболяванията на жлъчната система (дисфункция на жлъчния мехур, дисфункция на сфинктера на Одди (СО), хроничен акакулозен холецистит, хроничен калкулозен холецистит, холелитиаза (GCS), синдром на постхолецистектомия) са чести заболявания на храносмилателната система. На фона на по-честите случаи на насочване на пациенти с патология на жлъчната система се наблюдава увеличение на дела на функционалната патология на жлъчния мехур (ГБ) и (СБ) до 15% от всички заболявания на жлъчната система [1]. Сфинктер на дисфункция на Оди (SDO) се определя като доброкачествено, не-калкулозно обструктивно разстройство [2, 3]. Разпространението на DSO е 1,5% в общата популация и може да достигне 72% при пациенти с идиопатичен рецидивиращ панкреатит. DSO се среща при възрастни и деца на всяка възраст, но най-често при жени на възраст 20–50 години [4]. Истинското му разпространение обаче е трудно да се определи поради липсата на точни биомаркери и стандартни диагностични критерии, както и многото вторични причини за DSO, като фиброза на канала на сфинктера (папиларен стеноз и склерозиращ папилит) или обструктивен карцином. Ранната диагностика и лечение на DSO са от голямо клинично значение поради възможността за трансформиране на функционалните нарушения в органична патология на жлъчната система - в хроничен холецистит и жлъчнокаменна болест.

Анатомия на СБ

СО е мускулна структура, обграждаща сливането на дисталния общ жлъчен канал и панкреаса (панкреаса) в ампулата на Ватер (фиг. 1). Структурата на сфинктера с лигавица, стърчаща в дванадесетопръстника, се нарича папила на Ватер. Функции на СО: регулиране на притока на жлъчка в дванадесетопръстника; предотвратяване на дуоденален рефлукс; регулиране на запълването на жлъчния мехур чрез отклоняване на жлъчката в жлъчния мехур със затваряне на СО. CO мускулните влакна обграждат интрадуоденалния сегмент на общия жлъчен канал и ампулата на Ватер. Пръстенообразното разположение на мускулните влакна, известно като сфинктер на общия жлъчен канал (или сфинктер на Бойден), регулира притока на жлъчка в дванадесетопръстника по такъв начин, че позволява на жлъчния мехур да се запълва по време на гладуване и предотвратява ретрограден рефлукс на съдържанието на дванадесетопръстника в жлъчния канал. Отделна структура, наречена сфинктер на панкреаса, обхваща дисталния панкреатичен канал. Мускулните влакна на сфинктера на панкреаса са преплетени с мускулните влакна на сфинктера на общия жлъчен канал под формата на фигура осем [4].

DSO се характеризира с частично увреждане на проходимостта на каналите на нивото на сфинктера и може да има както органичен (стеноза), така и функционален характер (нарушена двигателна активност, тонуса на сфинктерите на жлъчния канал и / или панкреатичния канал) (фиг. 2). Клинично DSO се проявява с нарушение на изтичането на жлъчка и панкреатичен сок в лумена на дванадесетопръстника..

CO стенозата е аномалия с частично или пълно стесняване на сфинктера поради хронично възпаление и фиброза. Основните условия за развитие на стеноза са: холедохолитиаза, панкреатит, травматични или хирургични интервенции в коремната кухина, неспецифични възпалителни заболявания на червата и рядко - юкстапапиларен дивертикул на дванадесетопръстника. СО дисфункцията може да доведе до жлъчна колика. До една трета от пациентите с необясними билиарни колики, особено след холецистектомия, с непроменени извънпеченочни жлъчни и панкреасни канали, имат манометричен доказан DSO. Този тип дисфункция се причинява от отговор на холецистокинин (CCK), водещ до повишаване на базалното налягане или увеличаване на амплитудата и честотата на контракциите. Психогенните влияния (стрес, емоционално пренапрежение), реализирани чрез повишаване на тонуса на вагусния нерв, най-често лежат в основата на хипертоничността на СО.

Фигура 1. Анатомия на сфинктера на Оди

Фигура 2. Нарушаване на двигателната активност на СО: А - хипотония (релаксация), В - хипертоничност (спазъм). Адаптиран от [5]

Клинични прояви на DSO:

  • епизоди на силна постоянна болка, локализирана в епигастриума и десния горен квадрант на корема;
  • болезнени епизоди с продължителност повече от 20 минути, редуващи се с безболезнен интервал;
  • повтарящи се пристъпи в рамките на 3 месеца. и още;
  • стабилност на синдрома на болката, който нарушава работата;
  • болката може да започне след хранене, да се появи през нощта, да бъде придружена от гадене и / или повръщане;
  • липса на данни за структурни промени в органите.

Синдромът на болката често е придружен от прояви на жлъчна диспепсия (горчивина в устата, оригване, усещане за бърза ситост, тежест и болка в епигастриума, гадене и епизодично повръщане, носещи облекчение), както и чревна дисфункция под формата на нестабилни изпражнения. Често срещан е астеновегетативният синдром (раздразнителност, повишена умора, главоболие, прекомерно изпотяване)..

В Рим IV 2016 (наричан по-нататък Консенсус IV) се предлага разделянето на DSO на дисфункция на жлъчните и панкреатичните сфинктери (DSO и DSO), съответно [6].

Жлъчна дисфункция на СО

DBSO обикновено се разглежда при пациенти с болка от жлъчен тип, включително болка след холецистектомия, когато камъните и други патологии са изключени.

Класическата идея на патогенезата на DBSO е, че патологичните промени в сфинктера водят до намаляване на изтичането на жлъчка и последващо повишаване на налягането в жлъчния СО, което причинява жлъчна болка в епигастралната област и десен хипохондриум с облъчване до дясната скапула. Теоретичните и експериментални данни обаче показват по-сложна патофизиология, която е за по-нататъшно изследване [6].

Основни диагностични критерии за DBSO:

  1. Билиарна болка.
  2. Повишени чернодробни ензими или разширени жлъчни пътища.
  3. Липса на камъни в жлъчните пътища или друга структурна патология.
  1. Нормални стойности на амилаза / липаза.
  2. Повишено налягане на жлъчния сфинктер с
  3. манометрия.
  4. Резултати от хепатобилиарна сцинтиграфия (нормална функция на изхвърляне на жлъчния мехур).
  5. История на холецистектомия.

Дисфункция на панкреаса СО

DPSO може да причини панкреатична болка и панкреатит. Панкреатичната болка обикновено се проявява в левия хипохондрий, излъчващ се към гърба. Сфинктерните калкули причиняват панкреатит в клинични ситуации като тумори на папила, камъни в проток и муцинозни кистозни новообразувания. В допълнение, опиатите също увеличават налягането на сфинктера и причиняват панкреатит. И накрая, пациентите с необясним панкреатит често имат повишено налягане на RV сфинктер [6]. Доказателство, че повишеното налягане на сфинктера причинява панкреатит, може да бъде ненормална активност на сфинктера и разрешаване на атаки на болка след сфинктеротомия. В някои случаи обаче няма положителна динамика на клиничните признаци по време на панкреатична и жлъчна сфинктеротомия [6]. Тези резултати показват, че приложимостта на сфинктеротомията изисква оценка на резултатите от мониторинга на клиничните прояви в динамика. Остава възможно откриването на аномалия на сфинктера при тези пациенти да е страничен ефект, резултат от предишни неуточнени експозиции. Фактът, че в крайна сметка много пациенти развиват признаци на хроничен панкреатит, показва, че основната патогенеза на заболяването не се е променила..

DPSO може да се подозира при пациенти с документиран остър повтарящ се панкреатит след изчерпателна оценка на истинските причини и търсене на аномалии в развитието с повишено панкреатично налягане, потвърдено от манометрия.

Основни диагностични критерии за DPSO:

  1. Документирани повтарящи се епизоди на панкреатит (типична болка, придружена от повишаване на нивата на амилаза или липаза> 3 пъти по-нормални и / или визуални данни за остър панкреатит).
  2. Друга етиология на панкреатита е изключена.
  3. Липса на промени в панкреаса, микролитиаза при ендоскопско ултразвуково изследване (EUS).
  4. Повишено налягане на панкреатичния сфинктер по време на манометрия
  1. Нормални чернодробни ензими: аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотрансфераза (AST), гама-глутамил транспептидаза (GGTP), алкална фосфатаза (ALP), с изключение на приема на лекарства, които засягат чернодробната функция (при лечение на съпътстваща патология).
  2. Повишени нива на панкреатични ензими (амилаза / липаза).
  3. Резултати от хепатобилиарна сцинтиграфия (нормална функция на изхвърляне на жлъчния мехур).
  4. История на холецистектомия

Като се вземат предвид разликите в клиничната картина, пациентите с DSO се класифицират в три категории:

  • При изолирана DBSO се развива жлъчна болка. Болката е локализирана в епигастриума или десния хипохондриум с облъчване към гърба или дясната лопатка.
  • С преобладаващо DPSO се появява болка в панкреаса. Болката е локализирана в левия хипохондриум с облъчване към гърба, намалява при огъване напред.
  • С патологията на общия сфинктер, комбинирана жлъчно-панкреатична болка. Болки в пояса.
  • Лабораторни и инструментални знаци на DSO:
  • промени в нивото на чернодробните и / или панкреатични ензими (2-кратно превишение на нормалното ниво на AST и / или ALP най-малко двукратни проучвания);
  • забавяне на елиминирането на контрастното вещество от общия жлъчен канал с ERCP (> 45 минути);
  • дилатация на общия жлъчен канал (> 12 mm) или главния панкреатичен канал

Фигура 3 предполага алгоритъм за изследване на пациенти с постхолецистектомична жлъчна болка..

Фигура 3. Алгоритъм на изследване на пациенти с постхолецистектомична жлъчна болка. Адаптиран от [6]

Първоначалният диагностичен подход трябва да включва задълбочен анализ и физикален преглед, последван от стандартни биохимични анализи на чернодробни и панкреатични ензими, EGD и EUS..

Пациенти с доказана жлъчна обструкция трябва да бъдат обмислени за билиарна сфинктеротомия. Ако нивото на доказателства е недостатъчно, тогава се извършват допълнителни тестове с манометрия и сцинтиграфия.

В момента най-надеждният метод за изследване на функцията на СО е ендоскопската манометрия на СО. В този случай е възможно отделно канюлиране на жлъчния сфинктер и панкреас сфинктер с манометрия, което дава възможност да се разграничат главно билиарния или панкреатичен тип нарушения, както и да се установи етиологията на повтарящия се панкреатит при пациенти, претърпели холецистектомия и папилотомия. Признаци на DSO са: повишено базално налягане в лумена на сфинктерите (над 30-40 mm Hg), повишена амплитуда и честота на фазовите контракции (тахиодия); увеличаване на честотата на ретроградни контракции. Трябва да се има предвид, че дългосрочните функционални нарушения в жлъчната система могат да доведат в бъдеще до хипокинезия на жлъчния мехур със застой на жлъчката, нарушаване на нейната колоидна стабилност и образуване на камъни, т.е. до образуване на жлъчнокаменна болест. В допълнение, застоя на жлъчката в жлъчния мехур на фона на DSO може да допринесе за добавяне на инфекция, т.е., да доведе до появата на холецистит. Следващият важен момент е предразположението към синдром на холестаза. По този начин, дългосрочен спазъм на СО може да доведе до прояви на холестаза, вторично увреждане на черния дроб (холестатичен хепатит, вторична билиарна цироза).

Подходът към лечението на пациенти с DSO трябва да се основава на анализ на историята на заболяването и обективни данни от лабораторни и инструментални изследвания (фиг. 4) [7].

Лекарственото лечение на заболявания на жлъчната система се предписва като правило във фаза на обостряне на процеса, свързан с добавянето на инфекция. От антибиотиците се препоръчва да се предписват широкоспектърни лекарства, които влизат в жлъчката в достатъчно висока концентрация. При липса на жлъчка или промени в нейната секреция секрецията на ензимите на самата жлъчка и панкреатичните ензими намалява, което води до нарушаване на процеса на храносмилане в дванадесетопръстника. За корекция на DSO се използват лекарства, които нормализират подвижността на лигавицата и жлъчния мехур. За тази цел могат да се използват холеретици, които включват лекарства, съдържащи жлъчка или жлъчни киселини; синтетични лекарства, някои фитопрепарати, както и холекинетиката. Изборът на лекарство е много важен, ако не и основният въпрос. В частност, това зависи от необходимата скорост за получаване на ефекта. Ако ефектът трябва да бъде бърз, тогава е по-добре да използвате холекинетиката (дозата на лекарството също е важна) и ако е необходим дълъг курс на лечение, тогава трябва да се предпочитат лекарства, съдържащи жлъчка. В случаите, когато едновременно се изисква да се осигури противовъзпалителен ефект, изборът трябва да бъде направен в полза на синтетичните лекарства, но курсът на лечение с тях не трябва да бъде дълъг.

Фигура 4. Алгоритъм за лечение на DSO

Фигура 5. Механизмът на действие на селективния спазмолитичен Гимекромон

В терапията на DSO могат да се използват лекарства с прокинетично действие, селективни блокери на калциевите канали и миотропни спазмолитици. При избора на спазмолитик трябва да се даде предпочитание на лекарства със селективен ефект върху жлъчните пътища. Важно място в лечението на DSO заемат лекарства, които помагат за разтварянето на жлъчните утайки и холестеролните камъни в жлъчката. Такива лекарства включват урсодеоксихолова киселина, която има ефект върху най-малко 3 връзки при формирането на нарушения на лигавицата и жлъчния мехур: намалява синтеза на холестерол в хепатоцитите, повишава отделянето на холестерол в жлъчката и възстановява контрактилната функция на жлъчния мехур [8].

Обещаващ агент, използван в терапията на DSO, е Gimecromon (Odeston) - селективен холеспасмолитик с комбиниран ефект на действие, възстановяващ повечето от нарушените патогенетични механизми (фиг. 5). Има селективен спазмолитичен ефект върху СО и сфинктера на жлъчния мехур, а също така има и холеретичен ефект. Комбинирайки спазмолитични и холеретични свойства, Gimecromon осигурява хармонично изпразване на интра- и извънпеченочния жлъчен тракт, навременно и безпрепятствено притока на жлъчка в дванадесетопръстника. Гимекромонът, улесняващ потока на жлъчката в храносмилателния тракт, засилва ентерохепаталната рециркулация на жлъчните киселини, които участват в първата фаза на образуването на жлъчка. Предимството на Gimecromone пред другите спазмолитици е, че той практически няма ефект върху гладката мускулатура на сърдечно-съдовата система и червата [9-11].

Гимекромонът отпуска CO, следователно, за разлика от много холеретични средства, той не повишава налягането в жлъчните пътища и в резултат на това е много важно, не провокира жлъчни колики. Повишавайки притока на жлъчка в чревния лумен, Одестон помага за подобряване на храносмилането (премахва лека и умерена хронична жлъчна недостатъчност) и активира чревната подвижност, което води до нормализиране на изпражненията.

Гимекромонът е ефективен при пациенти с дисфункция на жлъчните пътища, има холеретичен ефект, елиминира жлъчната недостатъчност, DSO, включително след холецистектомия.

Според препоръките на Consensus IV ендоскопската сфинктеротомия без манометрия трябва да се извършва при пациенти с доказана обструкция на СО. Изследването на EPISOD показа, че няма достатъчна причина за извършване на манометрия или сфинктеротомия при пациенти с нормални лабораторни инструментални находки [6, 12]. Необходими са достатъчно значими прогнози за сфинктеротомия при пациенти със съмнение за функционално разстройство на ОС на билиарния тип. Freeman et al. [13] показа, че при нормални резултати от CO манометрия, ендоскопската сфинктеротомия е неефективна.

В момента клиницистите и пациентите трябва да се отнасят с инвазивно лечение с голямо внимание, като признават краткосрочните и дългосрочните рискове и много силни доказателства в подкрепа на тях..

Клиничен случай

Пациент Е., на 50 години. Оплаквания: усещане за тежест в десния хипохондриум, спастична болка в десния хипохондрий и епигастрий, горчивина в устата, гадене, склонност към запек.

През 2017 г. е извършена холецистектомия при жлъчнокаменна болест. Истинско влошаване на здравето в рамките на 6 месеца, епизоди на гадене и повръщане на жлъчката станаха по-чести. Пациентът приема хормонални контрацептиви от 15 години.

Данни от прегледа: правилна физика, признаци на повишено хранене, кожа - розова, чиста, височина - 153 см, тегло - 79 кг. ИТМ - 33,75.

От страна на дихателната система, кръвообращението - без отклонения от нормата, кръвното налягане - 130/80 mm Hg. Арт., Пулс - 68 за 1 мин.

Езикът е покрит с жълто покритие, коремът е мек, леко болезнен при палпация в епигастралната област и десния хипохондриум, симптомът на Кера и симптомът на Василенко са положителни.

Черен дроб - 12-10-9 см според Курлов, ударни далак - 8 × 6 cm.

Изпражнения нередовни, склонност към запек. BK тип 5.

План за изследване за изключване на органична патология:

  • Клиничен кръвен тест.
  • ESR, С-реактивен протеин.
  • Общ анализ на урината.
  • Общ анализ на изпражненията.
  • Ултразвук на коремните органи.
  • EGDS и дуоденография.

В клиничния кръвен тест: хемоглобин - 148,8 g / l, еритроцити - 4,86 ​​× 1012 / l, хематокрит - 43,9%, CP - 0,91, левкоцити - 6,58 × 109 / l, неутрофили - 47 %, тромбоцитите - 172 × 109 / l, еозинофилите - 4.48%, лимфоцитите - 36%, моноцитите - 10.6%, СУЕ - 7 mm / h.

При биохимичен кръвен тест: общ протеин - 8.4 g / dl, албумин - 4.5 g / dl, глюкоза - 97 mg / dl, креатинин - 1.0 mg / dl, общ холестерол - 7.5 Mmol / l; ALT - 20 единици / л (42 единици / л), AST - 23 единици / л (до 38 единици / л); GGTP - 67 единици / л (5–50 единици / л); алкална фосфатаза - 172 U / L (32-92 U / L), нивата на панкреатичната амилаза и липазата са в нормални граници, С-реактивният протеин е нормален.

Анализ на урината: диастаза в нормални граници.

Анализ на изпражненията: умерена стеато-, креаторея.

Ултразвук на коремната кухина: мастен черен дроб и панкреатична липоматоза. Жлъчният мехур беше отстранен. Разширен общ жлъчен канал.

EGDS с инспекция на следбулбарния отдел: жлъчка в лумена на стомаха и дванадесетопръстника (фиг. 6а). Луменът на постбулбарните области е широк, гънките са кръгли, лигавични без атрофия и инфилтрация. Сфинктерът на Оди е плоско хълмист, с размери до 0,4 см (фиг. 6б), разположен по долния ръб на голям дивертикул с диаметър до 2,0-2,5 см (фиг. 6в).

Диагноза: камъни в жлъчката. Постхолецистектомичен синдром. Холецистектомия през 2017г

Спазъм на сфинктера на Оди. Дуоденогастрален рефлукс. Катарален булбит. Перипапиларен дивертикул на дванадесетопръстника 12. Мастна инфилтрация на черен дроб.

Диета. Таблица номер 5. Диета за разтоварване - 1200 ккал / ден, физическа активност.

Gimekromon (Одестон) 400 mg 3 r / ден 30 минути преди хранене в продължение на 1 месец; UDCA 1000 mg / ден след хранене в продължение на 1 месец.

Мониторинг на чернодробния профил на 2-ра и 4-та седмица. терапия и след това 1 път на 3 месеца.

EGDS с инспекция на следбулбарната секция след 1 месец.

В резултат на това 1 месец. лечение: болков синдром, диспептични симптоми и запек са спрени. Имаше стабилна положителна динамика на чернодробния, липидния спектър и показателите на копрологията.

Според резултатите от EGDS: в лумена на язва на стомаха и дванадесетопръстника жлъчката не се наблюдава, СО на стомаха и дванадесетопръстника е розово, перипапиларният дивертикул на дванадесетопръстника 12.

Така при DSO се използват антиспазматични лекарства, които се различават по своя механизъм на действие. Основните проблеми на този подход към лечението включват възможността на ефекта на спазмолитиците върху гладкомускулните клетки не само на жлъчните пътища, но и на други системи и органи, което в някои случаи става причина за развитието на нежелани явления и значително ограничава употребата на такива лекарства при определени категории пациенти. Един от актуалните проблеми на DSO терапията е търсенето на лекарства, които имат най-физиологичния механизъм за коригиране на съществуващите нарушения и имат минимален брой нежелани ефекти..

Фигура 6. EGDS с инспекция на постбулбарната секция

Публикации За Холецистит

Запек при кърмаче - какво да правя?

Хранопровод


През първата година от живота на детето почти всяко 5 или 4 деца страдат от запек, както вярват много родители и лекари. Когато има застой на изпражнения в ректума, изходът им е затруднен, детето мърмори и бута, но изпразването не се случва - родителите са притеснени и понякога не знаят какво да правят със запек при бебето?

Дуоденална интубационна техника - показания, подготовка на пациента и диета

Хранопровод

Класическата и фракционна дуоденална интубация са процедури, при които жлъчните секрети се вземат от пациента за анализ с помощта на сонда.